Внезапно возникшее нарушение ф-ции почек с задержкой выведения из орг-ма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Преренальной ОПН- обусловленную острым нарушением почечного кровообращения
1) СВ- Кардиогенный шок, тампонада сердц, ОСН, ТЭЛА, кровотечение в акушерские
2) Системная вазодилатация- Эндотоксический шок при сепсисе, анафилаксия, применение вазодилаторов
3) Секвестация жидкости в ткани- Панкреатит, перитонит
4) Обезвоживание- Длительной рвоте, диарее, приеме диуретиков и слабительных, ожогах
5) Заб печени- Цирроз, холестаз
Механизмы – ишемией коркового слоя почки и ↓ СКФ - может перейти в ренальную
Ренальная ОПН- вызванную поражением почечной паренхимы
в 75% вызвана острым канальцевым некрозом (ОКН)- осложняющий шок, коматозные состояния, дегидратацию, нефротоксический лекар
В 25%:
1. Воспаление -(гломерулонефрит - ОГН и БПГН)
2. поражением почечных сосудов -(тромбоз почечных артерий, вен, васкулиты, злокачественная ГБ) .
3. Нефротоксины -Аминогликозидные АБ, соли тяжелых металлов (ртути, меди, золота, свинца, мышьяка)
4. Миоренальный синдром, пигментный миоглобинурийный нефроз, вызванный массивным рабдомиолизом.
5. Инфекции -При геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС),лептоспирозе.
Постренальная ОПН -развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи
Аденома и рак предстательной железы, опухолью, шистосомоз мочевого пузыря, стриктура уретры. Среди других причин - некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли, заболевания и травмы спинного мозга.
Клиника
1. Олигурия (↓400 мл/сут) и анурическая ОПН (↓100 мл/сут), симптомы гипергидратации - вначале внеклеточной (периферические и полостные отеки), затем внутриклеточной (отек легких, острая ЛЖ СН, отек мозга).
2. Азотемии (быстрые нарастания) - Некатаболической- ежесуточн прирост мочевины на 10-20 мг%, а креатинина на 0,5-1 мг%; Гиперкатаболическая- (30-100 и 2-5 мг%), (при остром сепсисе, ожоговой болезни, множественной травме с краш-синдромом, хирургических операциях на сердце и крупных сосудах)
3. Гиперкалиемия (4-5.5ммол/л) - за счет снижения его почечной экскреции и поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. Контроле калия- биохимическому мониторингу и ЭКГ.
4. Метаболический ацидоз - ↓бикарбонатов до 13 ммоль/л (21-27) ;избыток кислот- значително (-)(-2.4-+2.3ммол/л)
5. Тяжелое угнетение фагоцитарная функция и хемотаксис лейкоцитов, подавляется синтез антител, нарушается клеточный иммунитет (лимфопения).--Острые инфекции (пневмония, стоматиты, инф мочевых путей)
6. Легочных поражений- абсцедирующая пневмония, уремический отек легких/ Респираторный дистресс-синдром
(проявляется ОДН с прогрессирующим ухудшением легочного газообмена и диффузными изм в легких (интерстициальный отек, множественные ателектазы) с признаками острой легочной гипертензии с последующим бактериальной пневмонии.)
Лечение
1) Этиотропное:
а) преренальная– коррекция дегидратации, гиповолемии и острой сосудистой нед-ти; при кровопотери – гемотрансфузии; при потери преимущественно плазмы (ожоги, панкреатит) – изотонический р-р натрия хлорида с 5% р-ром глюкозы; также вводят р-р альбумина для предупреждать резкого колебания ОЦК.
б) ренальная– леч-е зависит от фонового заб-я: при ГН – ГКС или цитостатики, коррекция АГ; при острых отравлениях – противошоковая терапия, гемосорбция, плазмоферез, гемофильтрация; при инф этиологии, пиелонефрите, сепсисе – а/б, противовирусные.
в) Постренальная ОПН – устанение обструкции.
2) Патогенетическая терапия:
а) диета – стол № 7а (суточное потребление белка ограничено до 0,6 г/кг с содержанием незаменимых аминокислот);
б) коррекция водного и электролитного обмена: объем жидкости, вводимой перорально и в/в д.б. = суточной потери с мочой, калом по дренажам и зондам, потоотделением; диуретики – для коррекции гиповолемии – фуросемид до 200-400 мг в/в; допамин 1-5 мкг/кг/мин с целью улучшения почечного кровотока и ↑ СКФ; при гипонатриемии ограничить жидкость, при гипернатриемии – гипотонический (0,45%) р-р натрия хлорида в/в; при гиперкалиемии свыше 6,5 ммоль/л сразу вводят 10-30 мл 10% р-ра кальция глюконата 2-5 минут под контролем ЭКГ, 200-500 мл 10% р-ра глюкозы в течение 30 минут => на протяжении нескольких часов еще 500-1000 мл, в случае рефрактерной гиперкалиемии – гемодиализ, при гипокалиемии – соли калия, осторожно; при концентрации фосфата сыворотки выше 6 мг% - пероральные фосфоросвязывающие антациды (алюминия гидроокись по 30-60 мл 4-6 р/день).
в) Лечение метаболического ацидоза: когда рН крови достигает 7.2 (7.35-7.45) и/или бикарбонатов ↓до 15 мэкв/л – 50-100 мэкв натрия гидрокарбоната в/в за 30-45 мин.
3) Методы внепочечного очищения
– гемодиализ (метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения различных токсических в-в из орг-ма, основанный на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка») и перитонеальный диализ (интракорпоральный диализ, заключающийся во введении диализирующего р-ра в брюшную полость на несколько часов.
Пок:
• при выраженном гиперкатаболизме (мочевины ↑15-20 мг/сут с гиперкалиемией, метаболическим ацидозом);
• при внутриклеточной гипергидратации (угроза отека легких, мозга);
• при полной ренальной анурии;
• при ОПН с необратимым теч (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертония).
No comments:
Post a Comment