Pages

find other articles...?

ИБС : Стенокардия

Классификация
1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия напряжения:
-стабильная ФК от IдоIV;
-возникшая впервые (в теч ближайших 4 недель);
-прогрессирующая;
-спонтанная (вазоспастическая, Принц-Металла, вариантная)
3. ИМ:
-крупноочаговый (Q-инфаркт/ трансмуральный);
-мелкоочаговый (T-инфаркт/ не Q-инфаркт)
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма– мерцательная аритмия (АС, митральный стеноз, тиреотоксикоз)
6. CH

Стенокардия напряжения
нарушение равновесия между перфузией миокарда и его потребностями. Этиология: атеросклероз(90%); образование преходящих тромбозов, что приводит к нарушению микроциркуляции; вазоспазм (активацией САС, стресс). 

Факторы риска:
1) мужской;
2) нарушение липидного обмена;
3) АГ;
4) курение;
5) активность;
6) ожирение;
7) поведенческий тип А;
8) наследственность;
9) нарушение толерантности к углеводам;
10) мочевина в крови.

Функциональные классы
1 ФК – приступ только при нагрузке высокой интенсивности и прикатился нагрузкой и положительный эффект от нитроглицерина
2 ФК – приступ при ходьбе > 100 м и при подъеме > 1 этаж
3 ФК – приступ при ходьбе до 100 м, при подъеме на 1 этаж и иногда в покое
4 ФК – приступ при обычно нагрузкой и в покое.

Диагноз ставится по жалобам:
-боль или дискомфорт за грудиной;
-сжимающая или давящая;
-до 15 минут;
-связь с физической нагрузкой (симптом витрины или газетного киоска);
- + эффект от нитроглицерина сублингвально;
-иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, шею, вправо.

Диагностика ИБС
1) липограмма: ХС (>5 ммоль/л), ТГ (>2 ммоль/л), ЛПНП (>2 ммоль/л);
2) Б/Х: КФК MB-фракция, тропонин Т или I, миоглобин, ЛДГ, СР-протеин.
3) ЭКГ: признаки ишемии: А) депрессия ST; Б) отрицательный «коронарный» Т.
4) Тредмилл-тест, Велоэргометрия, Медикаментозные тесты(дипиридамоловый тест), Чреспищеводная стимуляция(ЭКГ-ЧПС, стрессЭХО-тест – признаки гипо- или дискинезии), Холтер-мониторинг; У остальных – при нагрузочных тестах («стресс-тестах»).
5) Радионуклидная сцинтинрафия миокарда (технеций, талий); Коронарная ангиография.

Лечение ИБС и АС
I Антиатеросклеротические
• Ингибиторы синтеза ХС- Tab. Simvastatin (Zocori) 0,02 DS 5-40мг/сут 1р/д (Липостат, Оторвастатин)
• Секвестранты желчных кислот- Colestipoli(Colestidi) 5,0 D.S. в пакетике, начиная с 5 г 1р/д , повышают дозу до 30 г/сут 1-2 р/д (Холестерамин, по 8 – 10 г 2р/д во время еды)
• Никотиновая кислота- Tab. Endur-acini 0,5 D.S. начиная с 500 мг 1 р/д во время еды, до 3-4-6 г/сут
• Фибраты- Tab. Ciprofibrati (Lipanori)0,1 D.S.100- 200 мг/сут 1 р/д (Клофибрат, Липантил, по 200 мг 1р/д)
• Рыбий жир- Эйконол (Омега-3), по 15 мг в сутки в теч 12 мес
• Фосфолипиды- Липостабил форте, 1 – 2 капсулы 2 р/д
II Антибиотики: Рокситромицин (Рулид)

III Экстракорпоральное удаление атерогенных липидов (Плазмоферез)

IV Леч приступа- Tab Nitroglycerini.0,0005 D.S. По 1 табл. под язык; Tab. Nitrosorbidi (Isosorbidi=Isoketi=Cardiketi)0,01 D.S. По 2 табл. до 4-6 р/д

V Лечение межприступного периода
1) Нитраты (коронарорасширяющи эффект) Нитроглицерин/Нитросорбит (10 мг 3 – 4 р/д); Изокет, Кардикет(по 40 – 60 – 80 мг). 2 схемы для преодоления толерантности.: Непрерывная (3 – 4 р/д ,не более 10 – 14 дней); Интервальная (7:00 - 13:00 - 18: 00 смена препаратов)
2) B-блокаторы- Tab. Propranololi (Anaprilini=Obsidani=Inderali) 0,04 D.S. По 1 табл. х 3-4 р/д; Tab. Atenololi 0,1 D.S. По 1 Т/д
3) Антагонисты Са2+ Tab. Niphedipini (Corinfari=Adalati)0,01 D.S. По 1 таб. 3 р/д (Не применяют при нестабильной СК и ОИМ.) Tab. Verapamili (Finoptini)0,08 D.S. По 1 таб. 3 р/д (антиангинозной, антиаритмической и гипотензивной). Препарат №1 при лечении вариантной СК Принц-Металла
4) Антиагреганты: Tab. Aspirini 0,5 D.S. 1/4 табл. 1 р/д после завтрака
5) Метаболические средства, ↓ гипоксию тканей: Предуктал, 10 мг 3 р/д на 8 мес 

Оперативное:
1) Аортокоронарное шунтирование (стеноз >70% левой коронарной артерии; стеноз 2–3 крупных коронарных артерий со ФВ ЛЖ (систолическая дисфункция);
2) Баллонная ангиопластика со стентированием. 

Профилактика ИБС и АС:
Выбор рационального питания,  ↑ активности, веса до талии у ♂ 94 см, у ♀ 80 см, Лечение АГ, липограмма: ХС до 5 ммоль/л, ЛПНП до 3 – 3,4 ммоль/л, ТГ до 2 – 2,3 ммоль/л.

Нестабильная стенокардия

ИБС, при которой риск развития ОИМ и внезапной смерти выше, чем при стабильной стенокардии, в связи с неустойчивым течением заб:

1. Прогрессирующая: ↑ частоты, интенсивности и продолжительности приступов; неэффективность обычных доз нитроглицерина.
2. Впервые возникшая : в теч ближайших 4 нед.
3. Спонтанная(вазоспастическая, Принц-Металла, вариантная): чаще у молодых; в покое, под утро; ЭКГ – признаки ИМ; часто возникает по типу мимикрии (в схожих обстоятельствах).

Критерии:
1) приступи ↑15 минут с тенденцией к нарастанию их тяжести и продолжительности;
2) резкое сниженное толерантности к нагрузке (быстрый переход из I-1I в I11-IV ФК);
3) значительное учащение приступов стенокардии покоя, резкое сниж эффекта нитроглицерина;
4) отрицательная динамика на ЭКГ в виде депрессия или элевация ST, инверсии зубца Т или нарастание этих изменений;
5) ^ кардиоспецифических ферментов (КФК MB-фракция, тропонин Т или I, миоглобин, ЛДГ), но не > 40% от исходного уровня.

Классификация.
Класс I. Впервые возникшая СК и усиление имеевшейся СК (в теч ближайших 4 нед)
Класс II. Стенокардия покоя, подострая. (приступ в покое в течение предшествующего месяца), но не в течение последних 48 ч.
Класс III. Стенокардия покоя, острая. (приступ в покое на протяжении последних 48 ч).

Субклассы:
Класс А - вторичная НСК, с внекоронарной причины (пневмония, интоксикация,гипосемия, БА, анемия, Гастроэзоф-рефлюкс);
Класс В - первичная НСК , при отсутствии внекоронарных причины (↑размера бляшка);
Класс С - постинфарктная НСК - возникла в первые 2 нед после ОИМ.

**класса I - лечиться амбулаторно, класс II и III госпитализации в блок интенсивной терапии.
**класса А - устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию, класса В и С требуется интенсивная антиангинальная терапия.

Лечение:
1. Антиишемическая: В-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол); нитраты (Sol. Nitroglycerini 0,1%-10-20 ml S. в/в-кап на 200-400 физ р-ра)); антагонисты кальция (Tab. Verapamili (Finoptini)0,08 D.S. По 1 таб. 3 р/д).
2. Антикоагуланты: гепарин (низко молекулярный); эноксапарин 100 МЕ/кг каждые 12 часов.
3. Антиагреганты: аспирин; Tab. Curantyli (Dipyridamoli)0,075 D.S. 1 табл. х 3 р/д
4. тромболитики: толко при элевации ST.

Оперативное:
1) Аортокоронарное шунтирование (стеноз ↑70% левой коронарной артерии; стеноз 2–3 крупных коронарных артерий со ↓ФВ ЛЖ (систолическая дисфункция);
2) Баллонная ангиопластика со стентированием.

Острый Коронарный Синдром (ОКС)

Острое несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарам. На фоне АС возникают тромбоз или вазоспазм коронаров. Морфологически это проявляется разрывом АСБ и тромбозом на месте разрыва.
Исход либо внезапной смерти, либо формированию типичного ИМ.

Клиника:
-боль или дискомфорт за грудиной;
-сжимающая или давящая;
-более 20 минут; связь с нагрузкой (симптом витрины или газетного киоска);
-неэффект от нитроглицерина;
-иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, шею, вправо.
ЭКГ: признаки ишемии (депрессия ST) или ишемического повреждения (элевация ST), но нет Q. ***надо срочно госп. в БИТ и при элевации ST проводить активный тромболиз.

Классификация:
1) ОИМ.
2) ИМ с подъемом ST.
3) ИМ без подъема ST.
4) ИМ по ферментам и поздним ЭКГ признакам.
5) Нестабильная стенокардия.

Диагностики:
1) ЭКГ.
2) Б/Х маркеры: КФК MB-фракция, тропонин Т или I, миоглобин, ЛДГ, СР-протеин.

Оценки риска:
1) Холтеровское мониторирование ЭКГ;
2) ЭхоКГ.
3) Нагрузочные тесты(стресс-тест перед выпиской).
4) Коронарография.

Лечение ОИМ:
I Купирование болей
Rp: Tab Nitroglycerini. 0,0005 D.S. По 1 табл. под язык
Морфин в/в по 2–5 мг каждые 5–30 минут до полного купирования(Промедол).
Нейролептаналгезия: Фентанил (2 мл) + Дроперидол (1 – 2 мл) в/в

II Ограничение размеров ИМ
1) Тромболитик: Стрептокиназа 1,500,000 ЕД в/в; Урокиназа 3,000,000 ЕД; ТАП (тканевой активатор плазминогена, альтеплаза) 100–150 мг в/в в теч 3 ч. Принципы: Вводить только в первые 6 ч; толко при элевации ST. П/показания: расслаивающую аневризму аорты, активное кровотечение, геморрагический инсульт, АД (200/120), риск инсульта

2) B-блокаторы: Атеналол, 25 мг 2 р/д. ; Обзидан, 20 мг 3 – 4 р/д (↓фибрилляции сердца и ↓зону некроза)

3) Антиагреганты : Аспирин, 300 мг. Затем 100 мг/сут;

4) Антикоагулянты: Фраксипарин 12,500 ЕД 2 р/д, п/к (низкомолекулярные гепарины- профилактика тромбозов)

5) Нитраты: В первые сутки – Нитроглицерин или Изокет или Перлинголит в/в (12 – 24 часа)

6) иАПФ: Tab. Enalaprili (Reniteci=Enapi ) 0,01 D.S. По 1-2 табл. х 1-2 р/д (↓дилятацию ЛЖ, ↓ремоделирование) Абсолютные пок: 1)застойной СН, 2) ↓ФВ до 40%.

Инфаркт Миокарда

Ишемический некроз, возникающий при несоответствии коро¬нарного кровотока потребностям миокарда.
Вариант:
1) Ангинозный- Типичная загрудинная продолжительная боль (болевой статус).
2) Аритмический–нарушений ритма (мерцательная аритмия, тахиаритмия, поперечная АВ-блокада).
3) Астматический– серия приступов кардиальной астмы по ночам (особенно у пожилых, переносящих повторный инфаркт)
4) Абдоминальный – при локализации очага в задней стенке (иррадиация болей в живот).
5) Церебральный – ишемия мозга в следствие систолической дисфункции.
6) Малосимптомный

Критерия ЭКГ:
1) Формирование зубца Q или QS (1/4 зубца R)
2) ↓вольтажа зубца R до исчезновения и формирование зубца QS (признак трансмурального ИМ).
3) Элевация ST или Депрессия ST (в отведениях противоположных ИМ) ↑1мм.
4) полная блокада левой ножки пучка Гиса

Критерия:
1) ангинозный приступ (↑30 минут), не купирующийся нитроглицерином.
2) ↑КФК MB-фракция, тропонин Т или I, миоглобин, ЛДГ, СР-протеин
3) патол Q. Признак ИМ без зубца Q- длитель¬ная (↑48 часов) депрессия ST или инверсия Т, или элевация ST.

Pанние осложнения:
1) Нарушение ритма сердца (синусовая бради/тахикардия, Ж экстрасистолия, Ж тахикардия, фибрилляция Ж)
2) Нарушение проходимость (АВ- блокада, блокада ножек пучка Гиса)
3) ОСН, кардиогенный шок, разрывы миокарда, острая анев¬ризма, острый перикардит, острые эрозии и язвы ЖКТ, парез ЖКТ, острая атония мочевого пузыря, острые психические нарушение.

Поздние осложнения:
-Синдром Дресслера,
-Нарушение ритма и проходимость,
-Острая ЛЖ недостаточность,
-Застой СН.

Лечение:
1) синусовая брадикардия- (атропин в/в, п/к);
2) синусовая тахикардия - (гипотония-100мл изотонический р-р; Стенокардия- Б-Адреноблокатор; лечит анемия и тиреотоксикоз)
3) Ж тахикардия (Novocainamidi 0,25 N 50 D.S. По 1-2 табл. каждые 2-3ч(1А); Propafenoni 0,15 D.S. По 1табл. х 3-4 р/д ; Tab. Cordaroni 0,2 D.S. 1 табл. х 3 р/д)
4) Ж экстрасистолия (Sol. Lidоcaini 2%-2,0 S. 4-6 мл в/в-кап. 20-55 мкг/кг(1В) + Propafenoni(1С) + Cordaroni (3))
5) Ж тахикардия, фибрилляция Ж (Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов)
6) Фибрилляция предсердий с ↓ЧСС или узловая re-entry (Tab. Verapamili (Finoptini=Isoptini)0,08 D.S. По 1 таб. 3 р/д (4) + (2) )
7) АВ- блокада(Sol. Obsidani 1%-1,0 S. 0,5мл в/в (2)Б-АБлокатор) + атропин в/в, п/к + кардиостимуляция)

Ограничение размеров ИМ:
8) Тромболитик: Стрептокиназа 1,500,000 ЕД в/в; Урокиназа 3,000,000 ЕД; ТАП (тканевой активатор плазминогена, альтеплаза) 100–150 мг в/в в теч 3 ч. Принципы: Вводить только в первые 6 ч; толко при элевации ST. П/показания: подозрение на расслаивающую аневризму аорты, – активное кровотечение,– геморрагический инсульт,–  АД (около 200/120),– риск инсульта
9) В-блокаторы: Атеналол, 25 мг 2 р/д. ; Обзидан, 20 мг 3 – 4 р/д (↓ фибрилляции сердца и ↓ зону некроза)
10) Антиагреганты : Аспирин, 300 мг. Затем 100 мг/сут;
11) Антикоагулянты : Фраксипарин 12,500 ЕД 2 р/д, п/к (низкомолекулярные гепарины- профилактика тромбозов)
12) Нитраты: В первые сутки – Нитроглицерин или Изокет или Перлинголит в/в (12 – 24 часа)
13) иАПФ: Tab. Enalaprili (Reniteci=Enapi ) 0,01 D.S. По 1-2 табл. х 1-2 р/д (↓ дилятацию ЛЖ, ↓ремоделирование)
Абсолютные показания
1) наличие признаков застойной СН,
2) ↓ ФВ до 40%.

Кардиогенный Шок

Неблагоприятное осложнение ИМ с ↑ летальность. часто наблюдается блокады ножек пучка Гиса.

Механизм является ↓СВ, которое приводит к ↑ вазоконстрикции сосудов почек, ЖКТ, нижних конечностей и блоку микроциркуляции, что приводит к гиповолемии.

СтепеньСАД: легкая( 90-60) средная (60-40), тяж (неопределенная)

Триада:
Гипотензия (САД ↓ 90);
Гипоперфузия (олигурия ↓400мл/сут);
Отек легких (влажные хрипы).

1) спутанность сознания;
2) ↑пульсовое давление в связи со ↓СВ и ↑ОПС;
3) мраморность, цианоз кожи, холодный пот;
4) шоковая почка (олигурия, азотемия);
5) слабость (гипервентиляция, гипоксия);
6) метаболический ацидоз (рН↓7.35 ,РО2↓56, ВЕ↓-2.3) ;
7) гипервентиляция (↑симп НС, ацидоз)

Диагноз:
ЭКГ (признаки ИМ, аритмия,кардиомиопатия);
ЭхоКг (↓ФВ60-80%, акинезия миокарда);
Pulmonary artery catheter;

Дифф диагноз:
гиповолемический шок как при ожоговой болезни,
син¬дроме раздавливания,
геморрагическом шоке.

Лечение:
1) Симпатомиметики с инотропние действие: допамин (2-10 мгк/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 минут до 20-50 мгк/кг/мин); добутамин (2,5-10 мгк/кг/мин). (Эсли эфф нет- плюс норадреналин 1 мл на 100 мл изотон. Р-р)

2) низкомолекулярные декстраны (Для ↓ гиповолемии ) контролируется измерением давления заклинивания (не более 18 мм.рт.ст).

3) нитроглицерин в/в капельно (При АД ↑ 90 мм.рт.ст.) вводят, при снижении АД можно ввести мезатон.

4) внутриаортальная баллонная контропульсация с аортокоронарным шунтированием (баллон раздувается в диастолу, а не в систолу)

П/пок: сердечные гликозиды, бета-адреностимуляторы, норадреналин (не ↑выживаемость больных, мо¬гут вызвать желудочковые нарушения ритма и ↑ ОПС. 

Поздние Осложнения Инфаркт Миокарда ИМ

Синдром Дресслера, Нарушение ритма и проходимость, Острая ЛЖ недостаточность, Застой СН.
1) Синдром Дреслера:
Аутоимунные нарушения, обусловленные ИМ развивается между 2 и 10 нед заб.
• Боли в гр/кл., лихорадку, признаки полисерозита (перикардит, плеврита, плексит и пневмонит).
• Лечение: НПВП (аспирин) и ГКС (15-20 мг на 3 нед).

2) Нарушение ритма и проходимость :
•синусовая брадикардия- (атропин в/в, п/к);
•синусовая тахикардия - (гипотония-100мл изотонический р-р; Стенокардия- Б-Адреноблокатор; лечит анемия и тиреотоксикоз)
•Ж тахикардия (Novocainamidi 0,25 N 50 D.S. По 1-2 табл. каждые 2-3ч(1А); Propafenoni 0,15 D.S. По 1табл. х 3-4 р/д ; Tab. Cordaroni 0,2 D.S. 1 табл. х 3 р/д)
•Ж экстрасистолия (Sol. Lidоcaini 2%-2,0 S. 4-6 мл в/в-кап. 20-55 мкг/кг(1В) + Propafenoni(1С) + Cordaroni (3))
•Ж тахикардия, фибрилляция Ж (Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов)
•Фибрилляция предсердий с  ↓ЧСС или узловая re-entry (Tab. Verapamili (Finoptini=Isoptini)0,08 D.S. По 1 таб. 3 р/д (4) + (2) )
•АВ- блокада(Sol. Obsidani 1%-1,0 S. 0,5мл в/в (2)Б-АБлокатор) + атропин в/в, п/к + кардиостимуляция)

3) ЛЖ недостаточность (триада ОСН):
↓выброс крови в БКК, происходит перерастяжение ЛП и застой крови в МКК. ЛЖН м.б. систолическое и диастолическое.

a) Сердечная астма (удушье, параксизмальная ночная одышка) 
-возникает в рез-те застоя крови в МКК, при положении б-го лежа как проявление интерстициального отека легких и резкого ↑давления крови в сосудах МКК. Дифф. диагностика: бронхиальная астма, кардиогенный шок, отек легких.

b) Отек легких
–2 стадии: 
1) интерстициальный– отек паренхимы легких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клиника- одышкой, кашлем без мокроты, свистящим дыханием, затруднением вдоха (стридор); 
2) альвеолярный– хар-ся пропотеванием плазмы в просвет альвеол. Появл-ся кашель с отделением пенистой мокроты, в легких прослушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы. Причины: инфаркт миокарда, декомпенсация хр. сердечной нед-ти, аритмии, массивная ТЭЛА, артериальная гипертензия, тампонада сердца. *

*Неотложная терапия: 
1) положение сидя со спущенными вниз ногами (↓ венозного возврата крови к сердцу, ↓преднагрузки); 
2) оксигенация 100% кислородом со скоростью 6-8 л/мин при помощи маски, при прогрессировании – ИВЛ под положительным давлением на вдохе; 
3) морфин 2-5 мг в/в (↓активности дых центра); 
4) фуросемид 40-100 мг в/в (↓ОЦК, расширение венозных сосудов, ↓венозного возврата крови к сердцу); 
5) добутамин, допамин (↑давление); 
6) нитропруффид натрия 20-30 мкг/мин (↓постнагрузки); 
7) аминофиллин 240-480 мг в/в (↓бронхоконстрикции, ↑почечного кровотока, ↑сократимости миокарда); 
8) венозные жгуты на конечности для ↓венозного возврата к сердцу.


4) застой СН