Гипертоническая Болезнь (ГБ)

Артериальная гипертония (АГ) : 

- Первичную (эссенциальную АГ или гипертоническую болезнь 90%) 

- Вторичную (симптоматическую АГ)

Гипертоническая Болезнь (ГБ) - заб, при котором ↑АД не связано с первичными органическими повреждениями органов и систем. При неоднократно измерение в сост покое, ↑САД до 140 и/или ↑ДАД до 90, приводящее к пат изм органов-мишеней – сердца, головного мозга, почек, аорты, сетчатки глаза.

Отдаленный прогноз: степень ↑АД; поражение органов-мишеней; сопутствующие заб и факторы риска развития СС патологии.

Степень I: 140 – 159; 90 – 99; 

Степень II: 140 – 149; 100 – 109; 

Степень III: от 180 и выше; от 110 и выше.

I стадия (функциональная) – нет поражения органов-мишеней.

II стадия (органическая) – есть поражения органов-мишеней без функциональной их недостаточности. 

Характерны: ГЛЖ (клиника, ЭКГ, ЭхоКГ);ангиопатия (ангиосклероз) сетчатки; умеренная протеинурия, незначительное ↑креатинина;УЗИ (ангиография) – АС крупных артерий.

III стадия (склеротическая) – функциональная нед органов-мишеней: ИМ, выраженная НК, тяжелые аритмии; инсульты, выраженная гипертоническая энцефалопатия; ретинопатия, нейроретинопатия; азотемия; симптомы окклюзирующих поражений сосудов, расслаивающая аневризма аорты.

Риск (интегральный показатель):

1) низкий риск: I степень без факторов риска и СКС;

2) средний риск: I степень с 1 – 2 факторами риска; II степень без факторов риска или до двух;

3) высокий риск: 3 и более факторов риска; сахарный диабет; III степень без факторов риска;

4) очень высокий риск: все остальные случаи + СКС

Сопутствующие Клинические Состояний (СКС):

•Головной мозг: преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, гипертоническая энцефалопатия.

•Сетчатка глаза: ангиопатия и ангиосклероз сетчатки (сужение артериол, расширение и извитость венул, симптом перекреста Салюс). Ретинопатия (кровоизлияние в сетчатку, ватообразные очаги), нейроретинопатия (отек сосочка зрительного нерва) могут привести к нарушениям зрения.

•Почки: нефроангиосклероз, умеренная протеинурия без изменения осадка мочи, нарушение функции почек с задержкой креатинина до 30 ммоль/л, фильтрации, уремия.

•Периферические сосуды: окклюзирующий АС различной локализации. Расслаивающая аневризма аорты.

•Сердце: гипертрофия ЛЖ, ↑активность АТII ,↑верхушечного толчка, рентг, ЭКГ, ЭхоКГ (утолщение задней стенки и/или перегородки ↑11 мм). Ухудшение сист функции – ↓скорости заполнения ЛЖ в конце диастолы – дилатация ЛЖ +СН. При выраженной ГБ– нарушения ритма (мерцательная аритмия), ИБС.

Фактор риска:

курение; дислипидемия (общ холестерин >6.5ммол/л); СРБ >1мг/дл; возраст >65ж, >55м; сахарный диабет; ожирение (BMI=20-25) СС заб у родственников

Осложнения.

1) Кардиальные: А) атеросклероз сосудов и ИБС, Б) ОСН на фоне криза.

2) Церебральные: А) ↓ зрения, слепота; Б) атеросклероз сосудов с ОНМК.

3) Почечные: Гипертонический нефроангиосклероз (первично сморщенная почка).

4) Аортальные: Расслаивающая аневризма аорты.

Лечение ГБ и ведение больных.

Изменение образа жизни:

1. Прекращение курения.

2. ИМТ ↓ 25 кг/м.кв.

3. ↓соли до 5 г/сут.

4. алкоголя ↓20- 30 г/сут.

5. регулярные упражнения по 30-40 мин, 3-4 р/нед.

6. питания (↓ животных, насыщенных жиров, ↑растительной пищи).

Принципы:

1) Начало с минимальной дозы одного препарата, постепенно ее увеличивая.

2) Переход к препаратам другого класса только при недостаточном эффекте.

3) Использование препаратов длительного действия (при однократном приеме - до 24 ч).

4) Использование оптимальных сочетаний препаратов.

5) Непрерывность лечения, а не курсами.

Выбор препаратов.

1) Диуретики - тиазидные (гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут (1 раз); индапамид (Арифон) 2,5 мг/сут (1 раз)). для пожилых людей, при изолированной систолической АГ, при НК.

2) Бета-адреноблокаторы -атенолол 25-100 мг/сут – 1-2 р; пропранолол 40-480 мг/сут – 2 р; метопролол (Эгилок) 50-300 мг/сут – 2 р). при наличии ИБС, стенокардии, постинфарктном кардиосклерозе, тахиаритмиях.

3) Ингибиторы АПФ - каптоприл 25-150 мг/сут – 2-3 р; эналаприл (Энап) 5-40 мг/сут – 1-2 р). после инфаркта миокарда с наличием НК, при диабетической нефропатии.

4) Блокаторы рецепторов ангиотензина II -Лозартан 25-100 мг/сут 1-2 р) при непереносимости ингибиторов АПФ или недостаточном эффекте.

5) Антагонисты кальция : (верапамил 120-480 мг/сут 2 р; дилтиазем 180-360 мг/сут 2-3 р; нифедипин 30-120 мг/сут 1 р). при стабильной стенокардии, вариантной стенокардии и для пожилых лиц.

6) Альфа - адреноблокаторы. (доксазозин (Кардура) 1-16 мг/сут 1 р; празозин 0,5-20 мг/сут 2-3 р) - при наличии гипертрофии предстательной железы

Комбинации: 1-2, 1-3, 1-4, 5-2, 5-3, 6-2

Сердечная Недостаточность (СН)

Патологическое состояние при котором работа сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей, необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей или же эти потребности обеспечиваются путем увеличения давления наполнения полостей сердца. 

Причини: 

ИБС –50%; АГ – 20%; Ревматические пороки – 12%. ФВ = УО(60-100мл)/КДО (N 60 – 80%), ↓до 45% - выраженная сист дисфункция, ↓ до 30% - тяжелое поражение миокарда

Классификация

1) Систолическая(сист дисфункция); Диастолическая –ригидность миокарда (амилоидоз–смерть от асистолии; ИБС; Аортальные пороки- стеноз; ГКМП;)

2) ОСН; ХСН; 

3) Левожелудочковая ; Правожелудочковая ; Тотальная

4) СН с N/↓ УО (чаще); СН с высоким УО – гиперволемия (синдром Кона; поражение почек; анемия; аортальная регургитация; тиреотоксикоз.)

Стадия По Стражеско-Василенко:

I ст– скрытая СН, только при физ. нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью), в покое проявлений СН нет.

II ст. (выраженная) – длительная  недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застоя в БКК и МКК), нарушение ф-ций органов и обмена в-в выражены и в покое.

IIА ст. –Клиника: ЛЖ нед-ть: застое в МКК (одышка при умеренной физ. нагрузке, приступами пароксизмальной ночной одышки, быстрой утомляемостью.) ПЖ нед-ть: застое в БКК (боль и тяжесть в правом подреберье, ↓диуреза, ↑печени). При полное адекватного леч- компенсирования состояния.

IIБ ст. –Одышка возникает при малейшей физ нагрузке. (чувство тяжести в правой подреберной обл-ти, общая слабость, нарушение сна). Хар-ны ортопноэ, отеки, асцит, гидроторакс, гидроперикард.

III ст. (конечная дистрофическая) –Одышка выражена в покое. Хар-ны массивные отеки, скопление жидкости в полостях. 

На этой стадии происходит кахексия ( 1. ↑фактора некроза опухоли; 2. ↑работы дых-х м-ц, ↑потребности сердца в кислороде; 3. ↓аппепита, тошнота, рвота центрального генеза, интоксикации гликозидами, застоя в бр. полости; 4. ↓всасывания в кишечнике из-за застоя в системе воротной вены.)

NYHA

I ФК- обычная физ нагрузка не вызывает утомоиляемости, одышки или сердцебиение.

II ФК- легкое ограничение физ активности. Больные хорошо чувствуют себя в покое. Обычная нагрузка приводит к одышке и утомлению.

III ФК- значительное ограничение физ активности. Больные удовлетворительно чувствуют себя в покое, малейшая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение.

IV ФК- одышка, утомление, сердцебиение в покое.

Дианостические критерии --Либо 1Б либо 2М :

Б: -ортопное/ пароксизмальная ночная одышка, набухание шейных вен, хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, пат III и IV тоны, венозного давления ↑160мм вод ст., время кровотока ↑25 с, положительный«гепатоюгулярный рефлюкс» при пальпация печени.

М: отеки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, ↑печени, гидроторакс, тахикардия >120 в/мин., ↓ЖЕЛ на 1/3.

ЭКГ: блокады левой или правой ножки пучка Хиса, Гиперт-Желуд/Предс, пат зубцы Q, Аритмия.

ЭхоКГ: Расширение полости ЛЖ , ↑конечного сист и даст размеров ЛЖ, ↓ФВ(N 60 – 80%)

Рентген: ↑диаметра сосудов легких, интерстициальный отек легких (линии Керли в реб-диафрагм синусах), гидроторакс (чаше Право), Кардиомегалия (поперечный размер м>15.5см, ж>14.5см)

Патогенез СН

Гипертрофия и дилатация отделов сердца – ремоделирование; нарушение нейрогуморальной регуляции (активация РААС; активация САС (симпатоадреналовая система); ↑секреции АДГ; активация компенсаторных факторов – брадикинин, эндотелины, предсердный натрий-уретический гормон, PG I2, PG E2.

Лечение.

- контроль массы тела, ↓ потребления поваренной соли и жидкости, отказ от курения.

ХСН 1-2 + синусовая тахикардия= иАПФ+ В-блокатор (действие: антиишемическое, антиаритмическое, -- хронотропное, защита миокарда от токсического действия катехоламинов)

ХСН 1-2 + отек = иАПФ+ Диуретики =№1

ХСН 2-3+ мерцательная аритмия= №1+ гликозиды (при сист дисф ЛЖ; П/Пок– диаст дисф ЛЖ, АВ-блок2-3, аллергия, ГБ, ГКМП, митрал стеноз.)

ХСН 2-3= №1+ спиронолактон

ХСН 3-4=№1+ В-блокатор (и/или спиронолактон)

 Диаст СН: В-блокатор, иАПФ, Са-блокаторы (нифедипина, верапамила)

1) В-адреноблокаторы: карведилол (бета1 и альфа1-АБ с вазодилятирующими св-ми) – нач. доза 3,125 мг/сут – 2 р, потом до 25 мг/сут – 2 р; метапролол /бисопролол (бета1-АБ) 12,5 мг/сут 2 р.

2) Диуретики: тиазидные – гидрохлортиазид до 100 мг/сут; петлевые(ОСН) – фуросемид 20-200 мг/сут в/в или 40-100 мг/сут внутрь; калийсберегающие –триампур 50-200 мг/сут.

3) Антагонисты рецепторов к АТII: лозартан 25-100 мг/сут 1-2 р.

4) Антагонисты рецепторов к альдостерону: спиронолактон 25 мг/сут 1-2 р

5) Гликозиды: дигоксин 0,25-0,375 мг/сут; дигитоксин 0,07-0,1 мг/сут.; Строфантин; Коргликон; циланид. (+инотропное, --хронотропное; на фоне Диуретики )

6) И-АПФ: каптоприл 25-50 мг/сут 3 р; эналоприл 10 мг/сут 2 р.

7) Периферические вазодилятаторы: гидралазин 300 мг/сут, изосорбид динитрат 160 мг/сут. (при плохой переносимости ингибиторов АПФ)

8) Антиаритмические пр-ты: амиодарон 100-200 мг/сут. (Ж тахикардия, П фибрилляция)

9) Осторожно !! Антагонисты Са++ - Верапамил ↓ЧСС, дигидропириды ↑ЧСС, дилтиазем (инотропный)