Дыхательная Недостаточность

Это синдром, при котором система дыхания не обеспечивает ур-нь газообмена, адекватный потребностям организма.

Классификация.

По степени тяжести:

• легкая: цианоз отсутствует; одышка при чрезмерном усилии; насыщение гемоглобина – больше 80%; артериальное РО2 больше 50 мм; артериальное РСО2 меньше 50 мм.

• умеренная: цианоз четкий; одышка – при обычной нагрузке; насыщение гемоглобина – 60-80%; артериальное РО2 30-50 мм; артериальное РСО2 больше 50 мм.

• тяжелая: цианоз резкий; одышка – в покое; насыщение гемоглобина – меньше 60%; артериальное РО2 меньше 30 мм; артериальное РСО2 больше 70 мм.

Клиника – определяется основным заболеванием, приведшим к острой ДН. 

Ведущие симптомы и синдромы:

1) экспираторная одышка, вплоть до удушья; 

2) нарастание цианоза; 

3) развитие острого легочного сердца; 

4) выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»: у б-го страх смерти, психомоторное возбуждение; спутанность сознания, кома; 

5) физикально – бр. астма, ТЭЛА, пневмоторакс; 

6) гипоксемия, гиперкапния; вторичная панцитемия.

Диагностика.

1) анамнез – опрашивают б-го или его родственников о наличии подобных состояний в прошлом;

2) при пальпации – выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

3) при аускультации – обилие сухих хрипов, а при крайне тяжелом приступе развивается аускультативный феномен «немых легких»(дых-е практически не проводится);

4) в условиях стационара сразу начинают мониторирование газового состава крови и кислотно-щелочного баланса, при возможности – оценка ФВД, а чаще – пульса, ЧДД и насыщения крови кислородом в условиях отделения интенсивной терапии;

5) если состояние не угрожает жизни, то в амбулаторных условиях проводят пикфлоуметрию.

Критерии Дыхательной Недостаточности

• Частота дыханий ↑35 или ↓8 в минуту; 

• раО2 ↓70 mmHg; 

• раСО2 ↑ 50 mmHg; 

• раО2 / FiO2 ↓ 300; 

• SpO2 ↓ 90 при дыхании атмосферным воздухом.

Коррекция ДН

1. оксигенотерапия – длительная, малопоточная 2 – 5 л 14 – 18 ч/сутки

2. ГКС – перорально. В/В введение показано при обострении обструктивного ХБ с тяжелой ДН (III) и гиперкапнией – не менее 3 нед (по 60 мг)

3. Лечебная дыхательная гимнастика, даже при выраженной обструкции

4. Реабилитационная терапия

ТЭЛА

ТЭЛА – закрытие просвета легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в легких.

Причины: отрыв тромба при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей; поражение правых отделов сердца (катетеризации) 

Клиника. 

-одышка, 

-выраженная артериальная гипотензия, 

-потеря сознания, 

-цианоз, 

-боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры); 

-расширение шейных вен, 

-увеличение печени; 

-кровохарканье (при инфаркте легкого); 

-влажные хрипы, 

-крепитация, 

-шум трения плевры; 

-через несколько дней- субфебрильная лихорадка. 

Диагностика.

1) «Золотой стандарт»- ангиопульмонография –достоверный диагноз- внезапный обрыв ветви легочной артерии и контуры тромба, критерия вероятно диагноз -резкое сужение ветви легочной артерии и медленное вымывание контрастного в-ва.

2) Сцинтиграфия легких –уменьшение кровотока из-за окклюзии сосуда тромбом;

3) УЗИ периферических вен –выявить источник тромбоэмболии; хар-ный признак – неспадение вены при надавливании на нее ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб);

4) Эхокардиография –выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки легочной гипертензии;

5) Rg-исследование – высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот, обрыв хода сосуда (симптом «ампутации»), локальное уменьшение легочной васкуляризации (симптом Вестермарка), полнокровие корней легких; выбухание ствола легочной артерии.

6) КТ;

7) Исследование реологических св-в крови; 

8) Газовый состав крови (гипоксемия, гипокапния).

Дифф диагноз

Пневмония, ИМ, СН, Перикардит, Пневмоторакс, Бронхиальная астма, Перелом рёбер, Психогенная гипервентиляция, Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая)

Лечение.

Поддержание основных жизненных ф-ций: 

1) оксигенотерапия; 

2) обезболивающие ср-ва; 

3) противошоковая терапия (вазопрессоры, кардиотоники);

4) антиаритмические пр-ты. 

Патогенетическая терапия:  

1) тромболитики (стрептокиназа – 1,5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену; фибринолизин) – в первые сутки; 

2) антикоагулянты (гепарин – 5000-10000 ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно со скоростью 1000-1500 ЕД/ч; фраксипарин, эноксапарин 0,5-0,8 мл п/к 2 р/сут); 

3) эмболэктомия; 

4) коррекция метаболизма и КЩС;

5) а/б; 

6) профилактика повторных ТЭЛА – лечение флебитов, Непрямые антикоагулянты (варфарин).

Легочная Гипертензия

Это группа заболевание, хар прогрессирующим ↑ легочного сосудистого сопротивления, которое приводит в развитию правожелудочковой СН и гибели пациентов. 

Диагноз -при давлении в легочной артерии ↑25 мм.рт.ст. в покое и ↑30 мм.рт.ст. при физ нагрузке.

Клиническая классификация легочной гипертензии

1. Легочная: 

-Идиопатическая, 

-Семейная, 

-Ассоциированная (с системными заб СТ, врожденными пороками сердца, портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией, лекарственными и токсическими воздействиями ), 

-Ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров (Легочная вено-окклюзионная болезнь, Легочный капиллярный гемангиоматоз), 

-Персистирующая ЛАГ новорожденных

2. ЛГ, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца : 

-Нарушение наполнения ЛЖ, 

-Митральные пороки.

3. ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией: 

-ХОБЛ, 

-Интерстициальные заб легких, 

-Нарушения дыхания во время сна, 

-Альвеолярная гиповентиляция, 

-Высокогорная, 

-Неонатальные поражения легких.

4. ЛГ вследствие хр тромботических или эмболических заб:  

-Тромбоэмболическая обструкция проксимальных ЛА или дистального русла ЛА, 

-Нетромботические легочные эмболии (опухоли, паразитарные заб, инородные тела)

5. Смешанные формы:  

-Саркоидоз, 

-Гистиоцитоз Х, 

-Лимфангиоматоз, 

-Компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит)

Классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA)

Класс I- больные с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс II- больные с ЛГ, снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс III- больные с ЛГ, выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс IV- больные с ЛГ неспособны выполнять любую физическую нагрузку. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.

Клиника и диагностика:

1) бронхолегочный анамнез, 

2) одышка без ортопноэ, 

3) объективно: диффузный теплый цианоз, тахикардия, смещение границы сердца вправо, акцент 2-го тона на легочной артерии, положительная надчревная пульсация, развитие ритма галопа правого желудочка, наличие 4-го сердечного тона, возникающего в гипертрофированном правом желудочке. 

При декомпенсации ХЛС имеют место: увеличение печени, отеки, асцит, набухание вен шеи, пульсация печени, положительный симптом Плеша, систолический шум у основания грудины, повышение венозного давления.

Инструментальные данные:

1) ЭКГ (отклонение оси сердца вправо ↑чем на 110 град., блокада правой ножки пучка Гиса, деформация желудочкового комплекса в правых грудных отведениях);

2) Rg-исследование (признаки легочной гипертензии: большие центральные легочные артерии и «урезанная» периферическая сеть, увеличение правого желудочка);

3) ЭхоКГ (наличие легочной гипертензии и увеличение правого желудочка);

4) Радионуклидные методы (нарушение вентиляционно-перфузионных отношений).

Лечение:

1) Лечение основного заб;

2) Периферические вазодилятаторы: 

а) антагонисты кальция – нифедипин 30-240мг/сут, дилтиазем 120-900 мг/сут; 

б) корватон (молсимодин) - ↓ венозный возврат к сердцу; 

в) нитраты - ↓ гипоксическую вазоконстрикцию за счет эндотелий расслабляющего фактора;

3) Ингибиторы АПФ - ↓ давление в легочной артерии - ↑ оксигенацию тканей;

4) Антагонисты рецепторов ангиотензина-II ;

5) Диуретики - петлевые и К-сберегаюшие;

6) Сердечные гликозиды - назначение сомнительно, т.к. в правом желудочке нет рецепторов для СГ;

7) Коррекция гемореологических нарушений: 

антиагреганты (трентал, аспирин, реополиглюкин), при ДВС-синдроме – гепарин;

8) Немедикаментозные методы лечения: 

-окснгенотерапия (↓ степень легочной гипертензии), 

-гемосорбция (коррекция гемореологических нарушений), 

-эритроцитоферез (при выра¬женном эритроцитозе), 

-спенсеры, 

-небулайзеры индивидуального пользования, что способствует раскрытию мелких бронхов.

Асматический Статус

Это тяжёлое обострение БА, резистентный к обычной терапии бронходилататорами и требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. 

Причина: блокада Б2-адренорецепторов вследствие передозировки Б-АМ.

Клиника:

экспираторная одышка и чувство тревоги до страха смерти, вынужденное положение с наклоном туловища вперед, вовлечение в акт дыхания вспомогательных мышц, диспноэ с затруднением выдоха, сухими сви-стящими хрипами до «немых легких».

Дифференциальный диагноз (БА)

1. Бронхиальная астма

2. ХОБЛ

3. Эмфизема лёгких

4. Дисфункции голосовых связок «псевдоастма»

5. Ингаляция инородных тела

6. Если при рентгенографии – инфилтраты, д/д. с :

a. Типичные, нетипичные инфекции

b. Аллергические бронхолёгочные аспергиллёзы

c. Легочные эозинофильные инфильтраты различной этиологии

d. Аллергический гранулематоз в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс)

Госпитализация: 

ОФС1 и ПСВ 50-30% от должного; РаО2 ↓60 мм рт. ст., РаСО2 ↑45 мм рт; физическая активность отсутствует; больной не разговаривает; сознание спутанное, больной вялый, заторможенный; аускультативно немое легкое; брадикардия; гипоксемия, гиперкапния. Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.

Лечение

Б-АМ 3-4 раза в течение часа (сальбутамол 5 мг, фенотерол 1 мг, беродуал 20-60 ка¬пель через небулайзер, возможно ипратропиума бромида); ГКС перорально; продолжить наблюдение в течение 1-3 часов, ожидая улучшения.

Хороший ответ: ПСВ более 70%; нет расстройства дыхания, ответ на бета2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.

Рекомендовано: оставить больного дома; продолжить прием Б-АМ каждые 4 часа в течение 24-48 часов, продолжить прием пероральных стероидов; необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и прове¬дения образовательного курса для пациента.

Плохой ответ в течение часа: состояние угрожающее; выраженные симптомы астмы, ОФВ и ПСВ 50-30% от должного.

Рекомендовано: срочная госпитализация, ингаляционные Б-АМ 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные М-ХБ (ипратропиум бромид 0,5 -1,0 мл или беродуал - 2-4 мл) через небулайзер; ГКС (преднизолон 30-60 мг внутри или метипреднизолон 200 мг в/в каждые 6 часов); оксигенотерапия; при угрожающем состоянии- ИВЛ.

Бронхиальная Астма

Хроническая воспалительное заболевание бронхиального дере¬ва, приводящее к гиперреактивности бронхов и проявляющееся обратимой бронхиальной обструкцией, обусловленной бронхоспазмом, отеком слизистой бронхов, гиперсекрецией слизи с формированием слизистых пробок, развитием структурной перестройки стенки бронхов.

Приступ БА - приступ экспираторного диспноэ с затруднением выдоха, сухими сви¬стящими хрипами, кашлем с отделением вязкой стекловидной мокроты и ощущение тяжести груди.

Диагностика:  

-Провокационный тест с гистамин/метахолина; 

-Реакция на бронхолитики и ГКС - повторные иссл ОФВ1 через 15 мин после вдыхания 2 доз сальбутамола по 100 мкг. 

-Преднизолон 20-30 мг/сут на 1-2 нед. (БА прирост ОФВ ↑15%)крови (эозинофилия, лейкоцитоз, СОЭ); триада макроты (зозинофилия, спирали Кушмана, кристаллы Шарко-лейдена); 

-Рент (↑ вуздушности, легочное сердца«капельное сердце»); -

Бронхоскопия (бронхоальвеолярный лаваж); 

-ЭКГ (гипертрофия ПЖ, блокада правой ножке пучка Хиса); 

-Спирометрия (ОФВ1↑80%, индекс Тиффно↑70); 

-Пикфлуометрия (ПСВ↑80%, суточные колебания ↓20%)

Клиника формы:

1) Инфекционно-зависимая- (на фоне хр восп заб бронхиального дерева, с слизисто-гноиной мокроты, выделе¬нием гноя из устья мелких бронхов, патологией носоглотки). 

2) Атоническая- наследственный хар с ↑Ig E. (обнаружение неинфекционного аллергена, связь обострения с повтор¬ным контактом с аллергеном--ринит,конъюнктивит). 

3) Аспириновая- дейс НПВП на метаболизм арахидоновой кислоты(триада-приступ удушья, полипоз носа, непересимость НПВП). 

4) Астма физического усилия после физической нагрузки, связывают с синдромом гипервентиляции. 

5) Аутоиммунный;

6) дисгормональный (ГК нед и/или глюкоресистеность); 

7) дизовариальный (обострение в предменструальном периоде); 

8) нервно-психический; 

9) адренергический дисбаланс (нарушение соотношения между Б и А-адренергическими реакциями); 

10) ваготонический (нарушение обмена ацетилхолина и ↑ ваготонуса).

Фазы течения: 

обострение (выраженные признаки заб); 

стихающее обострение (приступы более редки и нетяжело); 

ремиссия (нет приступы удушья).

По ступени:

1) Интерметтирующее- кратковременные симптомы ↓1 р/нед, короткие обострения (до нескольких дней), ночные симптомы ↓2 р/мес, нет симптомов и норма ФВД между обост¬рениями, ПСВ и ОФВ1 ↑80% от должных, суточные колебания ПСВ ↓20%.

2) Легкое персистируюшее- симптомы 1 р/нед до 1 р/д, обострения могут ↓физ активность и нарушать сон, ночные симптомы ↑2 р/мес. ПСВ и ОФВ ↑80%. суточные колебания ПСВ 20-30%.

3) Среднетяжелое персистируюшее - ежедневные симптомы, ограниче¬ние физ активности и сон, ночные симптомы ↑1 р/нед, ПСВ и ОФВ1 80-60% должных. суточные колебания ПСВ ↑30%.

4) Тяжелая персистирующая астма – постоянние симптомы, частые обострения. Частые ночные симптомы, ограничение физ активности, ПСВ и ОФВ1 ↓60% от должных. суточные колебания ПСВ ↑30%.

Лечение (через ингаляторы, спейзер, небулайзер):

1) терапию для купирования обострений.-(инг Б-АМ корот-действия, не чаше 3-4 р/д.)

2) базисную (противовоспалительную) терапию для длительного контроля за персистирующей астмой.

1) Перед нагрузкой или возд аллергена- инг Б-АМ корот-действия или хромогликат натрия или недокромил натрия 3-4 р/д. или теофилины корот-действия или М-ХБ.

2) инг ГКС 200-500 мкг/сут или инг Б-АМ корот-действия или хромогликат натрия или недокромил натрия 3-4 р/д. или пролонгированные теофилины или М-ХБ.

3) инг ГКС 800-1000 мкг/сут; инг Б-АМ длит- действия, инг М-ХБ и пролонгированные теофилины.

4) инг ГКС 800-1000 мкг/сут, пероральный ГКС (постоянно или по длительными курсами), инг Б-АМ длит-действия, инг М-ХБ, пролонгированные теофилины.

• ГКС: 

ингаляционные (беклометазона, будесонид, флунизолид, флутиказона); 

пероральный (метипреднизолон, преднизолон, преднизон)

• НПВП - кромолин-натрий и недокромил.

• Ингаляционные Б-АМ:

длительного действия (salmeterol, formoterol); 

короткого действия (Salbutamol, terbutalin, вентолин, berotec,)

• Ингаляционные М-ХБ (ипратропиум бромид, атровент)

• Пролонгированные теофилины (теопек, теотард, унифиллин, ретафил) *под контроля концентрации в крови.

• Модификаторы лейкотриенов - зафирлукаст, зилеутон. 

* Аэрозольные системы для доставки препаратов - 

дозированный ингалятор – Б-АМ, ГКС, кромолин, недокромил, М-ХБ.

Порошковый ингалятор - Б-АМ, ГКС. 

Спейсер/холдинг-камера - Б-АМ, ГКС. 

Небулайзер – Б-АМ, кромолин, М-ХБ, ГКС. 

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Хроническая прогресс воспалительное заболевание, хар. поражение дистальных отделных дыхателных путей и паренхимы легких с формированием эмфиземы и частично (бронходилататор) или польностью необратимой бронхообстукции.

Классификация:

1) бронхиальная астма; 

2) хр. обструктивный бронхит; 

3) эмфизема легких;

4 )муковисцидоз; 

5) бронхоэктазы; 

6) облитерирующий бронхиолит.

Клиника ХОБ и эмфиземы легких.

симптомы: одышка, кашель со свистящим дыханием и отхождением мокроты.

Эмфизематозный тип: одышка при нагрузке; ↓ массы тела; незначительный кашель со скудной мокротой (наличие слизисто-гнойной мокроты указывает на присоединение вторичной инфекции); вовлечение в акт дыхания вспомогательных мышц; ФИЗ-коробочный звук, в конце выдоха сухие хрипы высокого тембра; РО2=65-75 мм.рт.ст.(↑80); РСО2=↓/нормы. При эмфиземе ↑минутный объем вентиляции, что обеспечивает близкий к нор¬м давления СО2 и достаточную оксигенацию крови «розовые пыхтельщики».

Бронхитический тип. 1) анамнез (курение, повторные респ. инф); 2) прогрессирующий кашель с мокротой; 3) ФИЗ-цианоз, одышка при нагрузке, а затем в покое; сухие хрипы разного калибра, исключение из акта дыхания вспомогательных мышц. Минутный объем возрастает в минимальной степени (↑ давление СО2). ↓насыщения гемоглобина кислородом стимулирует эритропоэз и ведет к гипоксической вазоконстрикции МКК (легочной гипертензия с приступы ОДН)«голубые сопельщики» или «синие одутловатики».

течение по post-bronchodilator spirometry

1) Легкое - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 - 80% от должных величин

2) Среднетяж- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50%<ОФВ1<80% от должных величин.

3) Тяжелое- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, З0% <ОФВ1< 50% от должных величин

4) Крайне тяжелое- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1< З0% от должной или ОФВ1<50% при ДН.

Диагностики

1) Реакция на бронхолитики и ГКС - повторные иссл ОФВ1 через 15 мин после вдыхания 2 доз сальбутамола по 100 мкг. Преднизолон 20-30 мг/сут на 1-2 нед. (ХОБЛ прирост ОФВ <15%)

2) Иссл ФВД (спирометрия): ОФВ1/ЖЕЛ(коэфф Тиффно) < 70%; ОФВ <70% от должных величин, (обструктивный синдром)

3) пикфлометрия : суточное колебание ПСВ (пик скорасти выдоха) < 20%.

4) Рентг: 

1) эмфизема (низкое стояние диафрагмы; ↑ретростернального пространства в боковой проекции (признак Соколова); наличие булл (пневмоторакс) ; ↑ прозрачности легочных полей)); 2) легочное сердца - сердечная тень сужена и вытянута«капельное сердце»; 

3) легочная гипертензия - диаметр легочной артерии ↑16 мм.

5) ЭКГ : - гипертрофия ПЖ, блокада правой ножке пучка Хиса.

6) Определение газового состава крови- гипоксемия и гиперкапния

Лечение ХОБЛ.

Общие: 

1) отказ от курения и ограничение действия внешних факторов риска; 

2) обучение больного изучение сущности заб, участие в лечебном процессе; 

3) обучение пикфлуометрии; 

4) правильное применение лекар - ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.

1) АБакт терапия: 

а) АБ(7-10 сут)- амоксициллин; при более тяжелом обострении: ЦФ2-3 (цефаклор, сульперазон); фторхннолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин); макролиды (азитромицин, зигролид); 

б) антисептики - диоксидин для в/в и эндобронхиального введения; 

в) эндобронхиальная санация- бронхоскопия с введением фурациллина, диоксидина.

2) Бронхолитики (через нейбулайзер каждый 5ч): 

а) В2-адреномиметики: корот(berotec, Salbutamol, terbutalin); длит(salmeterol, formoterol); 

б) метилксантины: теофилин (тахикардия); 

в) М-холиноблокаторы- атровент; беродуал(berotec+ атровент).

3) ГКС – 30мг/сут. внутрь 7-14д (неэффект бронхолитики, ОФВ1< 50% от должной.)

4) Муколитики: муколитики(ацетилцистеин 600мг/сут однократно), мукорегуляторы (амброксол 90 мг/сут,бромгексин)

5) Другие: бронхолегочный дренаж -↑гиперсекреции; постуральный дренаж - при неэффективном кашле; оксигенотерапия (круглосуточная и ночная-гипоксемии во время сна), ИВЛ(ДН); повторные кровопускания при вторичном эритроцитозе.

Базисный: 

ст1(М-холиноблокаторы); 

ст2/3/4( М-холиноблокаторы + В-АМ пролонгирования= беродуал)

Острый Бронхит

Острое диффузное воспаление трахеобронхиального дерева ; без поражении паренхимы лёгких с продолжением до 3 нед

Этиология :

-вирусы (вирусы гриппа, парагрипгюзные, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные ),

-бактерии ( Mycoplasma , пневмококки , Haemophillus influenza), 

-физический и химический факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ),  

-охлаждение, 

-курение, 

-хронический очага инфекции.

Клиника: 

-Кашель: сухой или с мокротой; 

-Лихорадка; 

-Боли загрудинной + нарушение сна; 

-при наличии бронхиолита (экспираторная одышка, цифноз, признаки ДН); 

-Жесткое дых. + хрипы ( сухие или влажные при наличии мокроты ).

Диагноз поставил при : остро возникшего кашеля; клиника продолжается ↓3 нед; при отсутствии признаков пневмонии и хрон. заб. лёгких.

Дифф. Диагноз:

1) Пневмония- кашель с мокротой ( различных цветов ) после 3-4 дн.,Крепитация ; бронхиальные дыхание ; шум трения плевры ; ослабление везикуларного дыхнаие, ↑Т, притупление перкуторного звука.

2) Коклюш-продолжительные кашель ↑2 нед., спастический кашель: серия из 5-15 быстрых кашлевых толчков, с коротким свистящим вдохом, обильное вязкой слизистой стекловидной мокроты.

3) Хр синуситы- затекание слизи в дых. путей, дискомфорт в обл. придаточных пазух.

4) Брон. Астма- приступа удушья ; экспираторная одышка, дистанционые свистяющие хрипы

сост. облегчается с применением В-адреномиметики.

5) Гастроэзофагеальный рефлюкс- кашель после обильной еды ; ночная кашель, чуство тяжесть в обл. эпигастрии, изжога, кислые и воздушные отрыжки, острая боль в гортани.

Лечение:

1. Обилные питья (чай с лимоном, щелочные минеральные воды)

2. Этиологический: 

п/вирусные : ремантидин в первые 24-48ч, противогриппозный Ig, ИФН.; 

АБ-(гной. мокроты, ↑50лет, рецидив хар): макролиды - эритромицин 250мг x 4р/д ; кларитромицин 300мг x 2д/д; Аминопенициллин.

3. Симптоматический :

отхаркивающие (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол).;

противокашлевое (либексин, тусупрекс, кодеин);  

жаропонижающий (парацетамол 500мг по 2Т 3р/д, ибупрофен); 

бронхорасшираюшие (ипрапропия бромид); ГКС 20-25 мг/сут 7-10день. 

Плеврит

Заболевание, возникающее вторично, с клинико-физиологическими проявлениями фибринозного воспаления, удержанием экссудата(ОП ↑1015, Белок ↑30г/л, Лейк ↑15) в месте поражения (сухой) или скоплением экссудата (транссудата) в плевральной полости (экссудативный плеврит).

Классификация:

1) По характеру выпота: 

-сухой (фибринозный); 

-экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом).

2) По объему поражения: 

-левосторонний; 

-правосторонний; 

-двусторонний.

3) По течению: 

-острые; 

-подострые; 

-хронические.

4) По локализации: 

-апикальные,

-костальные, 

-костодиафрагмальные, 

-диафрагмальные, 

-парамедиастинальные, 

-междолевые.

5) Этиология:

I. Инф: 

1) Бактериальная (пневмококк, стафилококк, Г- палочки). 

2) .Вирусные, риккетсиозные и микоплазменные. 

3) Грибковые (кокцилоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз). 4) Туберкулез - 20%. 

5) Сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф.

II. Неинф: 

1) Опухоли (40%); 

2) системные заболевания СТ (СКВ, РА, ССД, СДМ, узелковый периартериит). 

3) Травмы и операция. 

4) ТЭЛА, инфаркт легкого. 

5) Другие: панкреатит (ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера.

3 основных синдрома:

1) симптомы «основного» заб, которое послужило причиной плеврита;

2) синдром воспаления организма — появление острофазовых показателей;

3) синдром, определяющийся особенностями самого плеврита (сухой или выпотной; острый или хронический). 

дополнительные синдромы (при выпотных):

а) компенсированного ателектаза легкого; 

б) смещения средостения; 

в) сдавления верхней полой вены. 

Клиника сухого плеврита.

1) боль в гр кл, ↑ при дыхании. Кроме того, отмечается ↑Т, слабость, одышка, сухой мучительный кашель, артралгия, миалгия. 

2) Болевой син¬дром (воспаление париетальной плевры): локализуется в зоне фиброзных наложений, при костальном -над местом проекции воспаления; при диафрагмальном-по межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, а с центральной части диафрагмальной плевры - по ходу диафрагмального нерва - в область шеи, плеча; боль↑ при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и ↓ в положении на больном боку. 

Физический признак - шум трения плевры: в обе дых фазы; шум ↑от давления фонендоскопом; не исчезает после кашля (в отличие от влажных хрипов).

Клиника экссудативного плеврита.

когда экссудации предшествовал сухой плеврит, боль ↓, ↑ чувство тяжести, давления в груди, нарастание общей слабости. Жалоба - одышка («больной сменил боль на одышку»), ↑ экссудата;сухой (рефлекторный) кашель; при медиастинальных (симптомы сдавления пищевода (дисфагия), верхней полой вены (отеки лица, шеи, рук), и возврат¬ного нерва (осиплость голоса)); ↓дыхательной экскурсии на стороне пор (вы¬бухание межреберий); тупость по косой линии Демуазо (↑ 300-500 мл), ↓голосовое дрожание; нет дыхательные шумы над зоной притупления, а у верхней границы экссудата- бронхиальное дыхание, часто выслушиваются крепитирующие хрипы и шум трения плевры; смещение органов средостения; исчезновение пространства Траубе(газ в желудке) при левостороннем выпоте; набухание шейных вен, цианоз, нарастание одышки - при значительном выпоте со сдавлением легкого и ↓легочного объема.

Дифф. диагностика:

левосторонние сухие плевриты – с приступами стенокардии и ИМ (ЭКГ и лаб. признаков ИМ); сухой диафрагмальный плеврит с заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит) – нет выраженной Т, связь боли с актом дых-я, незначительные изм гемограммы, нет симптомов раздражения брюшины; плевретическую боль от боли при переломе ребра, компрессии межреберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии ССС и пищевода – в пользу плеврита Rg, при патологии ребер – лучевая диагностика, при патологии со стороны пищевода эзофагоскопия.

Лечение

При сухом плеврите: бинтование грудной клетки, п/кашлевые: кодеин, либексин.

При плеврите с выпотом: торакоцентез под контроля УЗИ (пневмоторакс, коллапс)

При инф: АБ (мазка или посев на чувст к АБ) п/пнебмония (ЦФ3 +клиндамицин); п/ТБ.

Диуретики : фуросемид 20мг/сут на 2-3 дня; спиронолактон 100 мг/сут (пок: ↑↑выпота, СН, цирроз, нефротический сидр)

НПВП и ГКС: - ибупрофен 200мг 3р/сут ; преднизолон 40-60мг/сут с быстрым ↓ дози.

Нарушение Ритма

А) Наджелудочковые нарушение ритма
• Синусовая тахикардия- ЧСС ↑100 в мин., правильного синусового ритма. (адреноблокаторы при ЧСС >110/мин)
• Синусовая брадикардия.- ЧСС ↓59 в мин., правильного синусового ритма. (Атропин сульфат 0.5-1 мг Струйно; ЭКС при ЧСС < 40/мин)
• Наджелудочковая экстрасистолия- преждевременность возникновения QRST и/или зубца Р; наличие Компенсаторной паузы


Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (наличие дапольнительных проводящих путей)
• синдром WPW- PR ↓0,12 с, D-волна. ↑QRSТ. (1а, 1с, 3),Ослож: Надж/тахикардия(аденозин в/в 6 мг), трепанация и фибрилляция П (дефибрилляция)
• синдром LGL (Лауна–Ганонга–Левине)- PR ↓ 0,12 с, нет D-волны., нормальный QRSТ (0.07-0.1с).
 
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
• Предсердная пароксизмальная тахикардия-1. Внезапно приступ до 140–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма.2. Наличие перед каждым QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р'. 3).Нормальные QRS'(в/в bolus 6-12иг аденозин; 1а, 1с, 3; Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца)
• Трепетание предсерди- до 200–400 в мин, регулярные волн F(пилообразные); правильный, регулярный желудочковый ритм ; Наличие нормальных, неизмененных (узких) желудочковых комплексов.( (1а, 1с, 3; амиодарон 300Мг в/в; антикоагуланты)
• *Фибрилляция предсердий- Отсутствие Р.; беспорядочные мелкие волн f ( различную форму и амплитуду).; Нерегулярность QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R)., нормальный неизмененный QRS. (1а, 1с, 3; амиодарон 300Мг в/в; антикоагуланты)Клиника. Б-х обычно беспокоят одышка, сердцебиение, иногда боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки.

Б) Желкдочковые Нарушение ритма (измененного желудочкового комплекса QRS)
• Желудочковая экстрасистолия- QRS' ↑0,12 с и деформация., Отсутствие Р перед ЖЭ, дискордантность S T' и зубца Т.(1б,1с,3)
• Желудочковая тахикардия- QRS' ↑0,12 с и деформация , Внезапно приступ до 140–150 уд. в мин при правильного ритма., дискордантность S T' и зубца Т. Наличие АВ-диссоциации. (1а, 1с, 3, ЭКС + антикоагуланты)
• Трепетание желудочков- до 200–300 в мин регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания(синусоидальную кривую).( кулак, массаж сердца, дефибрилляторы /ЭКС, Лидокаин в/в Струйно 50мг)
• Фибрилляция желудочков- до 200–500 в мин, но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.( дефибрилляторы /ЭКС)


АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ (ЛЮБЫЕ =1А, 1С, 3, 4)
ГРУППА IA
- *Прокаинамид 250-750 мг каждый 4-6ч
- *Rp: Tab. Novocainamidi 0,25 N 50 D.S. По 1-2 табл. каждые 2-3ч до 1,5-2 г/сут max 3-6 г/сут
- Rp: Tab. Kinidini 0,25 S. 2 р/д до суммарной дозы 1000-1500-2500 мг/сут
ГРУППА IB
- Rp: Sol. Lidоcaini 2%-2,0 S. 4-6 мл в/в-кап. 20-55 мкг/кг х мин около 2 мг/мин в/в-кап
ГРУППА IC
- Rp: Tab. Allapinini 0,025 S. По 1табл. х 3-4 р/д
-*Rp: Tab. Propafenoni (Rytmonormi) 0,15 D.S. По 1табл. х 3-4 р/д
ГРУППАII b-адреноблокаторы: (экстрасистолия +ИБС/АГ )
- Rp: Sol. Obsidani 1%-1,0 S. 0,5мл в/в, через 2 мин. вновь 0,5 мл суммарная доза 10 мг
- Rp: Tab. Propranololi 0,04 D.S. По 1 табл. х 3-4 р/д
ГРУППА III
-*Амиодарон 300мг в/в (до1200 мг/сут)
-*Rp: Tab. Cordaroni 0,2 D.S. 1 табл. х 3 р/д
- Rp: Tab. Sotaloli 0,08 D.S. По 1 табл. х 2-3 р/д (Б-АБ)
Группа IV антагонисты кальциевых каналов i типа(↓ ЧСС)
-*Rp: Tab. Verapamili (Finoptini) 0,08 D.S. По 1 таб. 3 р/д

Нарушение проводимости сердца. Нарушение АВ проводимости.

1. Синоатриальная блокада - замедление и периодически прекращение распространения импульсов между СА-узлом и миокардом предсердий. ЭКГ: Ритм синусовый, но неправильный (периодически выпадают комплексы Р-QRST).

2. Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

ЭКГ: 

I степень Постоянное ↑ длительности зубца Р(↑ 0,1с); Расщепление или зазубренность зубцов Р (непостоянный признак). 

II степень Постепенное ↑ продолжительности зубца Р; Периодическое исчезновение зубца Р

3. Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) — это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам; может возникать в предсердиях, в АВ-узле, пучке Гиса или в его ножках.

Три классификационных признака:

1. Устойчивость: транзиторная; интермиттирующая; постоянная.

2. Топография : проксимальный (на уровне предсердий или АВ–узла); дистальный (ствол пучка Гиса или его ветви); неблагоприятно

3. Степень блокады:

I степень -постоянно ↑интервала РR (PQ) ↑0.20с. Причина: ↑тонуса парасимпатической нервной системы, приём лекарственных ср-в (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, верапамила), (фиброз, миокардит). (Нелечит)

II степень делится на два типа:

тип Мобитца I(Венкебаха) -постепенно ↑ интервала Р-R до выпадения комплекса QRS. 

Причины: как АВ-блокаде I степени ,ИМ нижней стенки левого желудочка. (в/в 0.5-1мл 0.1% р-р атропина)

тип Мобитца II -внезапным выпадением комплекса QRS. 

Причины: ИМ нижней стенки левого желудочка, фиброз проводящей системы сердца (болезнь Лева), хирургия на сердце. тенден¬цию к переходу в III степени. 

 

III степень -отсутствием проведе¬ния импульса на желудочки. Частота Ж 35—50 в минуту. Клиника: головокружения и обмороки в рез-те ухудшения мозгового кровообращения (синдром Морганьи-Адамса-Стокса=парокс Ж тахикардия или фибрилляция Ж). 

Лечение. Мобитца II и АВ-блокады III =электро-кардиостимулятора.

4. Внутрижелудочковые блокады

Полная блокада правой ножки пучка Гиса- V1,2 QRS типа rSR' или rsR', (М–образный);V5,6 зазубренного зубца S; QRS ↑0,12 с.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса- V5,6, I, aVL- деформированных зубцов R с широкой вершиной.; V1, V2, III, aVF– глубокие S или QS.; QRS ↑0,12 с. Нелечит.

ЭКС: АВ-блокады III степень, Мобитца II, блокада ножки пучка Гиса, Синусовая брадикардия 40/мин, Трепетание и Фибрилляция Ж.

Типы: предсердные и желудочковые однокамерные; двухкамерные. 

Синдром ЭКС- слобость, г/кружение, синкоп вследствие нарушения работы ЭКС.