Клинические Классификации Малярии

-отражая возможные клинические варианты малярийной инфекции, представляют ее как полициклическое заболевание, выделяя: 

1 – период инициальной лихорадки

2 – параксизмальный период 

3 – период реконвалесценсации. 

Трехдневная малярия характеризуется сменой следующих фаз болезни:

1 – первичная малярия или свежая малярия, включающая продромальные явления и первичные приступы малярии;

2 – ранние рецидивы, протекающие с короткими ремиссиями на протяжении 2—3-х месяцев после первичной атаки;

3 – латентный межприступный период, наступающий после первичной атаки или ранних рецидивов, длительностью 7-11 мес.;

4 – поздние рецидивы, возникающие обычно в весенний период года после латентного периода.

Некоторые классификации (И.А.Кассирский) выделяли затяжную малярию и метамалярийные заболевания, по сути своей являющихся хроническими заболеваниями, в результате реинфекций или как ре -зультат недостаточного лечения свежего малярийного заболевания.

Трехдневная малярия и малярия-овале.

В клинических проявлениях малярии, вызываемой P.vivax и P.ovale, существенных отличий не отмечается. Заболевание начинается после короткой (10-20 дней) или длительной инкубации (от 6 до 14 месяцев). За несколько часов или дней до возникновения лихорадки может выявляться продромальный период, который проявляется познабливанием, субфебрилитетом, недомоганием, головной болью. 

Иногда отмечается инициальная лихорадка: неправильный ремиттирующий тип продолжительностью от 2 до 5 дней.

Типичный пароксизм протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот. Обычно приступ начинается в первую половину дня с озноба. Температура тела достигает 40оС, а при последующих пароксизмах может превышать 41о С. продолжительность этого периода от 15 мин до 3 часов.

Озноб сменяется жаром. Кожные покровы гиперемированы с повышенной температурой. Некоторые больные в этот период возбуждены. Длительность этого периода может достигать 6 часов.

В конце температура начинает снижаться, жар сменяется профузным потоотделением. Длительность этого периода 1-2 часа, после которого, как правило, отмечается кратковременный сон.

Следующий пароксизм наступает через день. Если больной не получает специфическую терапию, то приступы повторяются в течение 3-6 недель, постепенно становясь легче и затем самостоятельно прекращаются. Через 10-14 дней от начала заболевания отмечаются анемия, гепато- и спленомегалия, которые умеренно выражены. У лиц, не получавших специфическую или неадекватную терапию, развиваются ранние и отдаленные (поздние) рецидивы.

Серьезным, но редким осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий немедленного хирургического лечения.

Четырехдневная малярия.

Инкубационный период при четырехдневной малярии колеблется от 3 до 6 недель. Начало болезни острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов – через два дня на третий. Редко в начале заболевания наблюдается т.н. Роджерская лихорадка – два пика повышения температуры в день. 

Пароксизмы при четырехдневной малярии начинаются обычно в полдень. Они характеризуются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами. Длительность самого пароксизма также значительна и в среднем составляет 13 часов. Анемия, сплено- и гепатомегалия при четырехдневной малярии развиваются медленно и выявляются не ранее двух недель от начала заболевания.

Клинические проявления четырехдневной малярии купируются самостоятельно через 8-14 приступов. Обычно после первичной атаки бывает до 3 рецидивов возникающих после коротких ремиссий (14-53 дня). Однако эритроцитарная шизогония на низком уровне может сохраняться многие годы. 

Вследствие возможности длительного нахождения в крови возбудителей четырехдневной маляриии при отсутствии клинических проявлений болезни, передача инфекции может произойти при переливании консервированной крови, а также при использовании инфицированных паразитами игл и шприцев.

Четырехдневная малярия как правило протекает доброкачественно. Однако, в эндемичных зонах в Африке отмечается связь с развитием нефротического синдрома, преимущественно у детей.

Тропическая малярия. 

Инкубационный период при тропической малярии составляет 8-16 дней. Продромальный период отмечается обычно у неимунных лиц и проявляется в виде сильной головной боли, миалгий, познабливания, тошноты, рвоты, диареи. Длительность этого периода от нескольких часов до нескольких дней. У лиц, впервые заразившихся тропической малярией обычно наблюдается инициальная лихорадка. 

Через несколько дней после начала лихорадочного периода начинаются типичные пароксизмы. Особенностью пароксизмов при тропической малярии является малая продолжительность и выраженность озноба. Иногда пароксизмы наступают без озноба, со стадии жара. Температура быстро достигает 41о С и продолжается от 12 до 24 часов.

При тропической малярии часто отмечается полиморфизм температурных кривых: от типичных пароксизмов через день, до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна постоянная лихорадка. При длительных ежедневных приступах вместо апирексии продолжается субфебрильная температура.

Увеличение печени и селезенки обычно отмечается через неделю при «злокачественной малярии» - в первые заболевания. В эти же сроки возможно появление признаков гепатита.

Уже после первых приступов малярии развивается анемия, которая при тропической малярии более выражена, чем при других формах. 

Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии, однако опасность этой формы заключается в том, что в дальнейшем может развиться злокачественное течение заболевания. Особенно увеличивается риск при постановке диагноза позже 6 дня болезни.

Патогенез Малярии

Возникновение малярийных пароксизмов связано с реакцией терморегулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов, являющихся чужеродным белком. Число паразитов, при этом составляет 100-600 в 1 мкл крови, определяет пирогенный порог. Возникновение лихорадочных приступов при малярии обусловлено и внутрисосудистым гемолизом и выходом гемоглобина (чужеродный белок) из эритроцитов в плазму. 

Малярия как правило ведет к анемии. В патогенезе анемии имеет значение ряд факторов: 

1- гемолиз инвазированных эритроцитов в внутрисосудом русле

2- фагоцитоз клетками ретикулоэндотелия селезенки как инвазированных

3- неинвазированных эритроцитов, поврежденных аутоантителами в результате иммуногенеза 

4- секвестрация эритроцитов, содержащих зрелые паразиты в костном мозгу. 

Тяжесть анемии при малярии в развивающихся странах усугубляется дефицитом железа и фолиевой кислоты в пищевом рационе. Степень анемии зависит от вида паразита, от интенсивности и длительности инвазии.

Анемия различной степени развивается в более поздние сроки заболевания, в результате угнетения физиологической регенерации эритроцитов в костном мозге патологически измененной увеличенной селезенкой (синдром гиперспленизм).

Значительную роль в патогенезе повреждения внутренних органов больных малярией имеет токсинемия в период инвазии плазмодиев в макроорганизм с последующей сенсибилизацией тромбоцитов и эритроцитов и развитием в дальнейшем ДВС-синдрома.

Во время приступов малярийной лихорадки отмечены гуморальные изменения: гиперадреналинемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия и относительная гипонатриемия.

При обычном течении малярии:

Во время приступов малярийной лихорадки отмечены гуморальные изменения: гиперадреналинемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия и относительная гипонатриемия.

Только гиперадреналинемия приводит к тахикардии, изменению артериального давления, ознобам и сопровождается мышечными сокращениями, сужением периферических сосудов с нарушением микроциркуляции во внутренних органах. В то же время нарушение микроциркуляции висцеральных органах обусловлено также и развивающимся ДВС - синдромом.

Осложнения при малярии («злокачественная малярия»):

Прогностически неблагоприятными признаками развития «злокачественной малярии» являются ежедневная лихорадка, особенно при отсутствии апирексии между приступами, сильная головная боль, судороги на фоне высокой паразитемии (более 100 000 паразитов в 1 мкл крови) и нарастающего лейкоцитоза с нейтрофилезом, увеличение СОЭ до 60 мм/час. Основными проявлениями «злокачественной малярии» являются осложнения:

• «церебральная малярия» - церебральная кома,
• острый массивный внутрисосудистый гемолиз,
• острая почечная недостаточность,
• отек легких,
• гипогликемия.

Малярия (Температура)

1. Малярия вивакс (трехдневная) с утренними подъемами температуры (Pl. Vivax)

2. Малярия овале с послеобеденными подъемами температуры (Pl. Ovale)

3. Тропическая малярия. Эффект применения эритрошизотропного препарата  (Pl. Falciparum).

Зад : АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

q1. Укажите возбудителя аденовирусных заболеваний:

va) Микоплазма

vб) РНК-содержащий вирус

v*в) ДНК-содержащий вирус

vг) Бактерии

vд) Риккетсии

q2. Укажите преимущественный путь заражения при аденовирусных заболеваниях:

v*a) Воздушно-капельный

vб) Алиментарный

vв) Контактный

vг) Трансмиссивный

vд) Парентеральный

q3. Укажите источник аденовирусных заболеваний:

v*a) Больной человек

v*б) Вирусоноситель

vв) Больное животное

q4. Укажите фазы патогенеза при аденовирусной инфекции:

v*a) Локализация вируса в эпителиоцитах верх. дых. путей

v*б) Вирусемия

v*в) Распространение инфекции на бронхи и легочную ткань

v*г) Проникновение в слизистые и лимфатический аппарат кишечника

vд) Гиперэргическое воспаление лимфообразований в образованием язв

v*e) Накопление вирусов в эпителиоцитах и регионарных лимфоузлах

v*ж) Выделение вирусов с носоглоточной слизью и фекалиями

q5. Укажите локализацию вируса при аденовирусных заболеваниях:

v*a) Слизистые верхних дыхательных путей

v*б) Слизистые глаз

v*в) Слизистые кишечника

vг) Слизистые мочевых путей

vд) Слизистые гениталий

v*e) Ткань регионарных лимфатических узлов

q6. Укажите, где происходит репликация аденовирусов после вирусемии:

va) В эпителиальных клетках верхних дыхательных путей

v*б) В лимфоидной ткани

v*в) В эпителии кишечника

vг) В эпителии мочевыводящих путей

v*д) В клетках печени и селезенки

ve) В эпителии гениталий

q7. Укажите симптомы, характерные для аденовирусной инфекции:

v*a) Лимфаденопатия

v*б) Гиперемия и отечность миндалин, задней стенки глотки

vв) Гиперемия зева с синюшным оттенком и зернистостью мягкого неба

vг) Иньекция сосудов склер. гиперемия, одутловатость лица

v*д) Односторонний кератоконьюнктивит

ve) Выраженный токсикоз

vж) Трахеит

v*з) Увеличение печени, селезенки

q8. Укажите, слизистые каких органов преимущественно поражаются при аденовирусных заболеваниях:

v*a) Носа

v*б) Глотки

vв) Трахеи

vг) Бронхов

v*д) Коньюнктивы

v*e) Кишечника

vж) Мочевыводящих путей

q9. Укажите клинические симптомы, характерные при аденовирусной инфекции:

v*a) Умеренная гиперемия лица

v*б) Кератоконьюнктивит

v*в) Увеличение лимфоузлов

v*г) Увеличение печени и селезенки

v*д) Воспалительные изменения слизистой глотки

v*e) Насморк с обильным отделяемым

vж) Осиплость голоса

vз) Головные боли в области лба и надбровных дуг

v*и) Тонзиллит

vк) Яркая гиперемия зева с кровоизлияниями

q10. Укажите, характерны ли боли в животе, диарея при аденовирусном

заболевании:

va) Да

v*б) Бывают редко

vв) Нет

q11. Укажите клинические формы аденовирусной болезни:

v*a) Рино - фаринго - тонзиллит

v*б) Фаринго - коньюнктивальная лихорадка

v*в) Коньюнктивит, кератоконьюнктивит

vг) Менингит

vд) Менингоэнцефалит

ve) Пиелонефрит

q12. При каком остром вирусном респираторном заболевании поражаются

слизистые оболочки кишечника?

va) Грипп

vб) Парагрипп

v*в) Аденовирусная инфекция

vг) Риновирусная инфекция

vд) Респираторно - синцитиальная инфекция

q13. Укажите наиболее частые осложнения при аденовирусных заболеваниях:

v*a) Отиты

v*б) Синуситы

vв) Зндокардиты

v*г) Пневмонии

vд) Пиелонефрит

ve) Абсцессы легких

q14. Укажите диагностические лабораторные исследования при аденовирусных

заболеваниях:

v*a) Метод иммунофлюоресценции

v*б) РСК, РТГА

v*в) Реакция нейтрализации

v*г) Вирусологический

vд) Биологический

ve) Аллергологический

q15. У больного аденовирусное заболевание, правосторонняя мелкоочаговая пневмония, 4 день болезни, температура 39,5 С. Укажите, какие средства необходимы для лечения:

v*a) Антибиотики

vб) Ремантадин

vв) Интерферон

vг) Гамма - глобулин

vд) Полиионные р-ры внутривенно

v*e) Препараты кальция, аскорбиновая кислота

v*ж) Витамины

q16. Больной А., заболел остро, появился озноб, головная боль, боль в горле, насморк, сухой кашель; повысилась температура до 38 С. Обьективно: Из носа обильные, мутноватые выделения, коньюнктива правого глаза гиперемирована, отечна. На задней стенке глотки фолликулит, гиперемия, миндалины рыхлые, увеличены, налетов нет, увеличение шейных лимфатических узлов. Пальпируются печень и селезенка. Пульс 90 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание с жестковатым оттенком. Живот мягкий, безболезненный. Укажите предварительный диагноз:

v*a) Аденовирусное заболевание

vб) Парагрипп

vв) Риновирусное заболевание

vг) Грипп

q17. Больной С., 18 лет, солдат, заболел остро: субфебрильная температура, боли в горле при глотании, небольшой кашель, насморк. Лечился антибиотиками - без эффекта. На 6-ой день болезни госпитализирован. В части есть больные ОРВИ. При осмотре кожные покровы обычной окраски. В зеве гиперемия дужек и задней стенки глотки, миндалины рыхлые, увеличены до II степени. Увеличены шейные лимфоузлы, печень и селезенка. Сердце и легкие без особенностей. Со стороны органов мочевыделения и нервной системы патологии нет. Укажите предварительный диагноз:

v*a) Аденовирусное заболевание

vб) Дифтерия зева

vв) Лептоспироз

vг) Инфекционный мононуклеоз

vд) Иерсиниоз

q18. Больной С., 22 лет, 6-ой день болезни. Заболел остро: недомогание, озноб, резь в правом глазу, слезотечение, насморк, боль в горле при глотании, температура 38 - 39 С.Обьективно: лицо слегка гиперемировано, правое веко отечно, слезотечение, резкая иньекция склер. Зев - гиперемия и отечность задней стенки глотки, миндалины рыхлые, увеличены. Увеличены шейные лимфоузлы. Пульс - 92 в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Язык влажный. Живот

безболезненный, пальпируется край печени. Другие органы без особенностей. Укажите предварительный диагноз:

va) Псевдотуберкулез

vб) Лептоспироз

v*в) Аденовирусное заболевание

vг) Грипп

vд) Корь

q19. Больной А., 26 лет, заболел остро после переохлаждения: головная боль, насморк, кашель, чихание, температура 38 С. На второй день присое динились боли в горле при глотании. При осмотре: коньюнктивит, кожные покровы бледноваты, слизистые глотки гиперемированы, миндалины увеличены. Увеличены шейные лимфоузлы, болезненные. Увеличена печень. Другие органы и системы без особенностей. Укажите предварительный диагноз:

va) Инфекционный мононуклеоз

v*б) Аденовирусная инфекция

vв) Грипп, осложнившийся ангиной

vг) Парагрипп, осложнившийся ангиной

vд) Дифтерия

END

Узелковый Полиартериит

Системный некротизирующий васкулит – заболевание артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм и вторичным поражением органов.

Критерии Диагноза : Наличие 3 и более

1. Потеря массы тела ↑ 4 кг, не связанная с особенностями питания.

2. Сетчатое ливедо (ветвистое изм рисунка кожи на конечностях и туловище)

3. Болезненность яичек, не связанная с инфекцией и травмой.

4. Миалгии (слабость и болезненность в мышцах нижних конечностей)

5. Мононеврит или полиневропатия.

6. Диастолическое давление >90 мм рт. ст.

7. ↑ Мочевины(3.33-8.33ммол/л) или креатинина(0.04-0.1) в крови, не связанные с дегидратацией или обструкцией мочевыводящих путей

8. Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему.

9. Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией)

10. Биопсия мелких и средних артерий (гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная инфильтрация стенки сосуда)

Лечение УП

1. Преднизолон 1-2 мг/кг (После достижения эффекта дозу ↓ по 5 мг в 2 нед); Пульс-терапия: метилпреднизолон (по 1 г ежедневно В/В в теч 3 дней)

2. Иммунодепрессанты (пок при недостаточной эффективности ГКС): Циклофосфамид 2-2,5 мг/день в теч 10-14 дней, с последующим зависимости от содержания лейкоцитов в перифкрической крови. Азатиоприн (↓эфф, для поддерживающей терапии)

3. Симп: иАПФ (каптоприл 75-150 мг/сут): при ПН: трансплантация почек

Дерматомиозит

Диффузные заболевания соединительной ткани. Преимущественно поражаются скелетные мышцы и кожа. Если изменения кожи отсутствует, применяют термин “полимиозит”.

Диагноз

Поражения кожи- эритема, отек и атрофия кожи и ее пигментация. Эритема на лице, груди и шее, разгибательных конечностей. Вокруг глаз эритема образует “очки”, параорбитальные отеки.; телеангиэктазии.

Поражения мышц- в проксимальных(не могут поднять руку и ногу, падают при ходьбе); поражаться мышцы гортани- (дисфагия, гнусавость голоса).; поражении мышц лица и глазодвигательных (амимичное лица, диплопия.); Мышцы болезненны при пальпации, отечны.; Часто в них откладывается кальций (плотные).

Крови: умеренные анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ.

Б/Х: ↑ фибриногена, сиаловых кислот, альфа-глобулинов, СР-белок; аминотрансфераз, креатинфосфокиназы.

Мочи:↑креатинина.

электромиография :нарушения электрофизиологических свойств.

Биопсия: некротические и дистрофические изм; отечность, ее инфильтрацию лимфоцитами и эозинофилами, поражение сосудов микроциркуляторного русла.

Диагностические критерии

Основные критерии:.

1)Поражения кожи.

2)Поражения мышц.

3)+ биопсии.

4)↑АСТ, АЛТ, КФК.

5)+ электромиография.

Дополнительные критерии. 

1)Кальциноз мышц.

2)Дисфагия.

Диагноз достоверен: 3О или 2О+2Д.

Дифф диагноз:

1. Нервномускулаторное заб – врожденная мускуламурная дистрофия, миастения гравис,

2. Эндокринные и электролитные нарушения – гипокалиемия, гиперкалциемия, гипотиреоидизъм, гипертиреоидизъм, болесни Адисона (chronic adrenal insufficiency).

3. Метаболитные, токсичные и инфекционные миопатии.

4. Другие миопатии – полимиалгия ревматика, васкулит .

Лечение

1. Глюкокортикоид: преднизолона 80-100 мг/сутки (При остром), 50-60 (подостром), 30-40 (хр) , до 2-3 мес

2. Иммунодепрессанты: (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут; циклофосфамид 1-2 мг/кг/сут; метотрексат7,5-15 мг/нед). Пок: 1) тяжесть заб; 2) неадекватность стероиды;3) частые рецидивы;

3. аминохинолиновые (делагил).

4. Плазмафереза

5. Лечебна-физкултура в стадий ремисия.

Системная Склеродермия

Прогрессирующее заб с изм кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно и поражение соединительной ткани с фиброзом сосудов по типу аблитерирующего эндартериита.

Клиника:

1) Феномен Райно- симм пароксизмальный вазоспазм (кожи пальцев побеление, цианоз, покраснение) с ощущение напряжения и боль.

2) Кожи - лица маскообразная; конечности (склеродактилии, сгибательная контратура, индурация и атрофия-язвы, гнойника, деформация ногтей и пигментация); телангиэктазия; подкожный кальциноз.

3) Musculoskeletal - joint pains, which can lead to arthritis, discomfort in tendons or muscles. Muscle weakness, myopathy.

4) Diffuse scleroderma can cause musculoskeletal, pulmonary, gastrointestinal, renal and other complications.

5) CREST syndrome- calcinosis, Raynaud's phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, and telangiectasia.

Критерии

I. Большой критерий

Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка, живот)

II. Малые критерии 

1) Склеродактили; 

2) Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.; 

3) Двусторонний базальный легочный фиброз: двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при рентг иссл (не связаны с первичным поражением легких)

Диагностики: Б или 2М.

ДиффДиаг: 

-СКВ, 

-Синдром Шёгрена (immune cells attack exocrine glands that produce tears and saliva- dry mouth and dry eyes);

-Полимиозит / Дерматомиозит.

Лечение

1. Преднизолон 15-20 мг/с; поддерживающей 7,5-10 мг/с (при активности II и III степени).

2. Антифиброзные: D-пеницилламин 250-300 мг, максимальная 1000 мг); Диуцифон –0,2 г 3 р/сут; Колхицин – 0,6 мг 2 раза в сут.; Лидаза и ронидаза.

3. Сосудистые препараты: Ретардные формы нифедипина- 30-80 мг/сут; Вазапростан; Вазобрал – 1-2 таб.

4. Антиагреганты: Дипиридамол – 300-400 мг/сут; Тиклопидин – 500 мг/сут

5. Иммунодепрессанты: Азатиоприн или циклофосфамид – 100-150 мг/сут; Метотрексат – 5-10 мг/нед; Циклоспорин – 2-3 мг/кг/сут

6. Аминохолиновые: Делагил – 0,25 г/сут; Плаквенил – 0,2-0,4 г/сут

7. Физиотерапия (Лазерная терапия, ультразвук, тепловые процедуры (парафин, озокерит), бальнеотерапия)

8. Экстракорпоральная гемакоррекция (гемосорбция,плазмаферез)

9. Симптоматическая терапия

i. При дисфагии – метоклопрамид 10 мг 3-4 раза в сут., цизаприд 5-40 мг 2-3 раза в сут.

ii. При рефлюкс-эзофагите – ранитидин 150 мг 2 раза в сут., омепразол 20 мг/сут

iii. При поражении тонкого кишечника – антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидозол, ванкомицин), прокинетики (цизаприд, метоклопамид)

iv. При поражении почек (склеродермическом кризе) – иАПФ – каптоприл 12,5-50 мг 3 разв в сут., эналаприл 10-40 мг/сут.

v. При кальцификации – дилтиазем, колхицин при локальном воспалении

vi. При трофических нарушениях кожи – солкосерил (в/в, в/м, per os, в виде мази или желе), диметилсульфоксид в виде аппликаций

vii. При наличии суставного синдрома вместе ГК – нестероидные противовоспалительные препараты.

Системная Красная Волчанка (СКВ)

Болезнь неизвестной этио с преимущественным системным поражением соединительной ткани, вследствие отложений в ней патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. Заболевают лица любого пола и возраста, но чаще молодые женщины.

Клиника. Полисистемность Поражения

Триада поражений - изменения кожи, опорно-двигательного аппарата и серозных оболочек (дерматит, артрит, полисерозит).

1) Кожи - «бабочки» на щеках и крыльях носа, повышенной фоточувствительности, появлении язвочек слизистой полости рта, самых разнообразных высыпаний на коже - уртикарных, макулопапулезных, буллезных, облысение (аллопеция).

2) Опорно-двигательного аппарата -артралгиями, полиартритом, деформацией суставов кистей рук, миалгиями и миозитом. Поражаются мелкие суставы, как при РА с атрофией мышц и ульнарной девиацией.

3) Полисерозит-плеврит и перикардит с небольшой экссудацией, но склонностью к адгезивным процессам.

Диагностические Критерии

Большие: «бабочка», люпус-артрит, люпус-нефрит, люпус-пневмонит, LE-клетки(нейтрофил), антинуклеарный фактор в высоком титре, аутоиммунный синдром Верльгофа, +тест Кумбса при гемолитической анемии, гематоксилиновые тельца(аморфные массы ядерного в-ва), характерная патоморфология в биоптатах кожи, почек, лимфоузлов. 

Малые: лихорадка нескольких дней, ↓ массы тела, неспецифический кожный синдром, полисерозит, лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, миокардит, поражение ЦНС, полиневриты, полимиозиты, синдром Рейно, ↑ СОЭ, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор в низком титре, LE-клетки. достоверен при 3Б, которых должны быть 1,5,6,9.

Дифф диагноз

1. Заб крови - цитопениии, гемолитическая анемия

2. Лейкозы - стернальная пункция, нет LE-клеток и нет ядерных антител

3. Инфекционный эндокардит и Миокардит - здесь септический процесс и лейкоцитоз а не лейкопения, деструкция клапанов и помогает посев на стерильность, не LE-клеток, ревматоидного фактора и высокий уровень комплемента в клинике озноб и проливной пот.

4. РА - нет гломерулонефрита, поражения ЦНС, нет LE-клеток, не снижен уровень комплемента и нет антител к ДНК, при РА выраженный экссудативный процесс в суставах, извъязвления в суставах и образования узур.

Лечение.

1) Общие рекомендации: исключить стрессы, инсоляцию, активное лечение сопутствующих инфекций

2) Лекарственная: 

НПВС- аспирин 75mg; 

Аминохинолиновые Хлорохин: по 0,25-0,5 г/сут в теч 10-14 дн, затем по 0,25 г/сут в теч месяцев. Плаквинил: по 0,2 г х 4-5 р/д длительно (под контролем динамики мочевого синдрома);  

Преднизолон 1мг/кг/сут (поражение ЦНС и почек); метилпреднизолона 1000 мг/сут в теч 3-5 дней (при тяжелых случаях -активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз); Пульс-терапия: (1000мг метилпреднизолона и 1000мг циклофосфана в 1-ый день и только метилпреднизолон в последующие 2 дня); 

Цитостатические на фоне низких доз преднизолона: Азатиоприн/ имуран (2-2,5 мг/кг/сут); Циклофосфан/ циклофосфамид в/в (по 1000 мг/мес в первые ½ года, затем по 1000 мг каждые 3 месяца в течение 1,5 лет, при люпус-нефрит); Хлорбутин (хлорбуцил, лейкеран); Метотрексат 10 мг в спинномозговой канал в теч 2-7 нед (при пор ЦНС)

3) Экстракорпоральные методы: плазмаферез, лимфаферез, иммуносорбция. (удаления из крови медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител)

Хронический Лимфолейкоз

Опухолевое заб лимфатической ткани моноклоновой природы с первичным поражением костного мозга и относительно зрелыми лимфоцитами (в 95% - В-лимф). чаще в пожилом возрасте.

Формы:

1) доброкачественная;

2) прогрессирующая (классическая);

3) опухолевая;

4) спленомегалическая;

5) хронический лимфолейкоз с цитолизом (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения);

6) костномозговая (панцитопения, нет ↑Л/У и селезенка);

7) пролимфоцитарная;

8) хронический лимфолейкоз с парапротеинемией;

9) волосатоклеточный лейкоз (моложавое ядро, ворсинчатость цитоплазмы, + реакция на кислую фосфатазу);

10) Т-клеточный лейкоз.

Стадии:

0 - абсолютный лимфоцитоз, в пунктате костного мозга не менее 40% лимфоцитов; 

1 - то же + ↑Л/У; 

2 - то же + гепатоспленомегалия; 

3 - то же + анемия (гемоглобин ↓100 г/л);

4 - то же + тромбоцитопения (↓ 100 х 109/л).

Стадия:

1 Начальная- минимальные интоксикационн синдром (слабость, потливость, субфибрилитет, снижение толерантности к инфекциям), лимфаденопатия, умеренный лейкоцитоз (20-409 л), с абсолютным лимфоцитозом (↑40%), панцитопения, нормохромная янемия, ретикулоцитоз, ↑СОЭ, тени Боткина-Гумпрехта(полуразрушение ядра лимф). В костном мозге - лимфоидный росток ↑30% (30-40%) клеток и сужение эритроидного и мегакариоцитарного ростков.

2 Развернутая - прогрессирование интоксикационного синдрома и лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, ↑лейкоцитоза, абсолютный лимфоцитоз, клетки лейколиза, синдром цитолиза (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения).

3 Терминальная - выраженный интоксикационный синдром, анемия, тромбоцитопения, истощение, присоединение вторичной инфекции, бластный криз (лимфобласт ↑ 20-95% в костном мозге).

Лечение. 

Показания к цитостатической терапии - ухудшение общего состояния, развитие синдрома цитолиза, рост Л/У, селезенки, печени, ↑лейкоцитов до 100 х 109/л, удвоение лимфоцитов за 12 мес.

Монотерапии цитостатик алкилирующие соединения (хлорбутин, лейкеран, пафенция)

-хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сутки (зависит от лейкоцитов), поддерживающая доза 10-15 мг 1-2 раза в неделю.

- преднизолон 60-100 мг в день-При синдроме цитолиза

Полихимотерапия (При неэффективности монотерапии, в бластном кризе):

ЦОП: циклофосфан 400 мг/м2 в/в 1-5 дни; винкристин 1.4 мг/м2 в/в 1 день; преднизолон 100 мг/м2 внутрь 1-5 дни

РЦОП: ЦОП + рубомицин 40 мг/м2 в/в 1 день

ЦОПП: циклофосфан 300 мг/м2 в/в 1, 4, 7, 10 дни; винкристин 1.4 мг/м2 в/в 1, 7 дни; натулан 100 мг/м2 1-10 дни внутрь; преднизолон 40 мг/м2 1-10 дни внутрь

• Проводится 5-6 циклов с интервалом 2-3 нед, при ремиссии курсы повторяются каждые 2 мес в теч 1 года

Вспомогательная терапия: дезинтоксикация, лечение инфекционных осложнений. Иммуномодулирующая терапия: альфа-интерферон (реоферон), лучевая терапия Л/У или селезенки, спленэктомию (При цитолитическом синдроме облучению селезенки)

Критерии эффективности: полная ремиссия - признаков болезни нет. лимфоцит ↓4 х 109/л, гранудоцитов ↑ 1,5 х 109/л, тромбоцитов ↑ 100 х 109 /л, костный мозг в пределах нормы. Частичная ремиссия - возврат от стадии 3 к стадиям 2 или 1. 

Хронический Миелолейкоз

Опухоль кроветворной системы, развивающаяся из клетки-предшественницы миелопоэза, маркером которой является филадельфийская хромосома. Клетки опухоли сохраняют способность к дифференцировке.

Критерии диагноза: 

Спленомегалия с миелоидной метаплазией селезенки; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов. эозинофильно-базофильная ассоциация, гипертромбоцитоз, наличие Ph-хромосомы (86-88%), ↑миелокариоцитов за счет пролиферации миелоидного и мегакариоцитарного ростков.

Клиника.

1 начальная стадия –интоксикационный синдром, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, умеренный гипертромбоци¬тоз.

2 развернутая стадия -прогрессирующая спленомегалия, нарастание интоксикации, лейкоцитоза, эозинофилии, базофилии, тромбоцитоза. 1 и 2 стадии связаны с моноклоновой пролиферацией.

3 стадия ускорения(10-19 % миелобласти в костном мозге и крови; базофилия↑20%) - развитие толерантности к цитостатикам, прогрессирующая спленомегалия, анемия, тромбоцитопения, деформация лейкоцитарной формулы – усиление сдвига до промиелоцитов.

4 терминальная или стадия бластного криза (↑20% миелобласти в костном мозге и крови)- лихорадка, истощение, инфаркты селезенки, панцитопения (геморраг синдром, ослож инф), саркомный рост Л/У, лейкемиды кожи.

Дифф диагноз :прогрессирующая форма ХЛЛ.

Лечение :

1 стадия -наблюдение, динамика анализа крови.;

2 стадия - при низкой степени риска - монотерапия, при высокой степени риска – полихимиотерапия, трансплантация костного мозга.

Монотерапия:

Гидроксимочевины (гидреа, литамир 1600 мг/м2 ежедневно) -ингибируют рибонуклеотиддифосфатредуктазу (синтез ДНК).

При лейкоцитозе 20 х 109/л дозу гидреа ↓ до 600 мг/м, при лейкоцитоз 5 х 109 /л лечение прекращают. Противопоказания - лейкопения (↓ 3 х 109 /л), тромбоцитопения (↓ 100 х 109 /л). 

Интерферон-итрон А 4 млн. ЕД ежедневно , затем 2 р/нед в теч 10 нед, поддерживающая доза- 3 млн ЕД 2 р/нед на протяжении 6 Противопоказания -лейкопения и тромбоцитопения.

Комбинированной терапии (гидреа 500 мг +интрон 3 млн. 3 р/нед длительно).

В стадии ускорения -миелобромол по 250 мг в день. (Миелосан, 6-меркаптопурин, циклофосфамид)

В стадии бластного криза в зависимости от трансформации в сторону лимфоидного (острый лимфобластный лейкоз) или миелоидного ростков (острый миелобластный лейкоз) лечение по протоколам острым лейкозом.

При ↑↑ селезенки и частых инфарктах -облучение селезенки или спленэктомия.

Острые Лейкозы

Это заб из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, хар первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками.

Классификация:

1) острый лимфобластный лейкоз L1, L2, L3;

2) острый миелобластный лейкоз М1, М2;

3) острый промиелоцитарный лейкоз М3;

4) острый миеломонобластный лейкоз М4;

5) острый монобластный лейкоз М5;

6) острый эритробластный лейкоз М6;

7) острый мегакариобластный лейкоз М7;

8) острый недифференцированый лейкоз М0.

Критерии диагноза: 

1) бластемия; 

2) бластоз костного мозга (в пунктате ↑30% бластов).

Особенности клинической картины

М1, М2, М4 - умеренно выраженный гиперпластический синдром (↑печени и селезенки), наличие те¬лец Ауэра в бластах, инфекционно-воспалительный синдром, трудность получения и удер¬жания ремиссии.

М3 - выраженный геморрагический синдром, обусловленный ДВС, крупная зернистость в цитоплазме и ядре, высокий процент ремиссий при своевременно начатой цитостатической терапии и адекватном лечении ДВС.

M5 - выраженный интоксикационный синдром, выраженный гиперпластическии синдром (десны, миндалины, кожа и слизистые оболочки), ремиссия в 60% случаев.

M6 - в анамнезе лучевая или химиотерапия, анемический синдром с гиперхромной анемией с раздражением эритроидного ростка с сохранением дифференцировки до поли- и оксиэритрокариоцитов, редкость полных ремиссий.

L1, L2, L3- дети, гиперпластический синдром (лимфоаденопатия,↑селезенки), оссалгии, метастазы в мозговые оболочки и яички, ремиссия в 94% у детей , у взрослых в 80% случаев.

М0-: выраженный интоксикационный и геморрагический синдромы, трудность удержания ремиссии.

Лечения.

Цели: эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения; достижение длительной безрецидивной выживаемости. 

1) необходимость использования адекватных доз цитостатических с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов. 

2) комбинаций препаратов для получения макс эффекта. 

3) Периоды в лечении: 

--а) период индукции ремиссии; 

--б) период консолидации ремиссии; 

--в) период поддерживающего лечения. 

4) Адеватная вспомогательная терапия в период индукции ремиссии: профилактика нейролейкемии; синдрома цитолиза опухоли; геморрагических осложнений; анемического синдрома; профилактика инфекционных осложнений (АБ, противогрибковые, селективная деконтаминация, ростовые гемопоэтические факторы).

Цитостатических:  

1) антиметаболиты- 6-меркаптопурин, метатрексат, цитозар. 

2) Антимитотические– винкристин. 

3) Алкилирующие соединения - циклофосфан. 

4) Противоопухолевые АБ- рубомицин, карминомицин, оливомицин. 

5) Ферментные препараты L-аспарагиназа. 

6) Препараты для дифференцировке клеток - ретиноевая кислота.

Для индукции ремиссии:

ВПР:винкристин 1.5 мг\м2 (1 и 3-й дни) +рубомицин 60 мг\м2 (3-4-5-й дни) +преднизолон 40 мг\м2 (ежедневно 8 дн)

АЦОП:адриабластин 50 мг\м2 (1 день) +циклофосфан 750 мг\м2(1 день) +онковин 2 мг (1 день)+преднизолон 100 мг\м2 15 день)

СОАР:циклофосфан 50 мг\м2 (каждые 8 ч 4 дня) + онковир 2 мг(1 день в\в) +цитозар 50 мг\м2 (каждые 8 ч) +преднизолон 60 мг\м2 внутрь (4 дня.)

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Болеэнь Ходжкина- злокачественную опухоль лимфоидной ткани с преимущественным поражением Л/У, хар наличием многоядерных большие клеток Березовского-Штернберга-Рид в инфильтрате.(from B lymphocytes)

КлассификацияГистология.

Лимфоидное преобладание	обязательно клетки Reed-Sternberg, они окружены ­ лимфоцитом. Прогноз благоприятен. Хорошая реакция иммунной системы.
Нодулярный склероз	обязательно клетки Reed-Sternberg.  Опухолевая масса в узелки, которые друг от друга отделены  массивным склерозом.
Смешанно-клеточный	обязательно клетки Reed-Sternberg между которыми находятся различные клеточные (лимфоциты, эозинофилы, моноциты и макрофаги).
Лимфоидное истощение	очень ­клеток Reed-Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов.

 Классификация по Энн Арбор.

СТ.	ХАРАКТЕРИСТИКА
I	Поражение 1 группы Л/У или локализованное поражение 1 экстралимфатическ органа (селезенка, тимус, колца Пирогова)
II	поражение 2 и более групп Л/У под одну сторону диафрагмы
III	поражение 2 и более групп Л/У по обе стороны дифрагмы
III1	поражение Л/У верхней половины брюшной полости (селезенки, Л/У порот печени, чревных узлов).
III2	поражение Л/У нижней половины брюшной полости (параартальных, подвздошных и брыжеечных узлов).
IV	диффузное поражение различных внутренних органов.
	ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:
А	Бессимптомное, нет признаков интоксикации.
В	потеря веса на 10%, беспричинная ­ 38 градусов, ночной пот

Верификация стадии: 

-рентг/КТ грудной клетки, 

-чрезкожная биопсия костного мозга, 

-контрастная ангиография; 

-на стадиях 1,2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани Л/У для гист иссл), 

-спленэктомия, 

-биопсия печени.

Клиника: 

-↑Л/У (синд. Сдавление), 

-одышка, кашель, 

-кожный зуд,   

-↑38Т,  

-↓масса/т, 

-потливость по ночам, 

-гепатоспленомегалия.

-крови: лимфопения, лейкоцитоз (10-15*109 с нейтрофилезом за счет с/я), ↑СОЭ

-Б/х: ↑ЛДГ, признаки пор печени (гипопротеинемия); признаки холестатической желтухи.

ДИФФ ДИАГНОЗ.

1. лимфома Неходжкинские, метастатические поражения Л/У, туберкулезные поражения Л/У.

2. Малария (симптом зависит от цикла)

Диф Диагноз на основании лимфоузлы:

1. ↑Л/У области шеи- инфекционном мононуклеозе(задн-шейные+атипичные мононуклез), токсоплазмозе, опухоли головного мозга.

2. ↑Л/У подмышечных -опухолей грудной клетки

3. паховая лимфаденопатия- инфекция/ карцинома гениталий или прямой кишки.

4. ↑Л/У средостения и корней легких двустороннее при саркоидозе.

5. ↑Л/У медиастинальной группы. -бронхогенный рак легких/ средостения.

ЛЕЧЕНИЕ.

Химиотерапия + лучевую терапию.

1. МОПП/ МВПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон.(в теч 2 нед+2нед перерыв) (6 циклов +2 дополнительных цикла после ремиссии).

2. АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. (высокоэффективна у больных с рецидивами).

3. Если терапия не эффективна или в течение года после ремиссии возникает рецидив:

DexaBEAM: дексаметазон, BCNU, этапизид, араце, мелфолан. 

Миеломная болезнь. Множественная Миелома или Болезнь Рустицкого-Калера

- прогрессирующее неопластическое заб с развитием плазмоклеточных(В-клеток) опухолей костного мозга и гиперпродукцией неизмененного моноклонального иммуноглобулина (IgG. IgA, IgD, IgE) или белка Бене-Джонса; часто сочетается с множественными очагами остеолиза, гиперкальциемией, анемией, поражением почек и ↑ восприимчивости к бактериальным инфекциям.

Ведущие синдромы:

1) Остеомедуллярный синдром (оссалгии, остеопороз, патологические переломы, выявляемые рентгенологически очаги деструкции в костях черепа, телах позвонков, ребрах и др плоских костях, нормохромная анемия, гиперкальциемия.

2) Синдром белковой патологии - гиперпротеинемия за исключением случаев с высокой протеинурией, моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче). Клиника этого синдрома - нефропатия, амилоидоз с развитием ХПН, полинейропатия, синдром гипервязкости с микроциркуляторными расстройствами важных органов, сосудов глазного дна,

3) Геморрагический синдром (обусловлен связывание парапротеинов с мембранами тромбоцитов, фактор свёртывания др) .

4) Синдром недостаточности антител (развитии инфекционных осложнений)

Критерии диагноза:

1) Плазмоклеточная трансформация костного мозга (плазмоцитов ↑ 10%);

2) Моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов.

Стадии

1) Гемоглобина ↑ 100 г/л, нормальный кальция, отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг, низкий уровень М-компонента IgG ↓50 г/л, IgA ↓ 30г/л, белок Бенс-Джонса ↓ 4 г /24 часа, опухолевая масса до 0,6.

2) Показатели средние между 1 и 3 стадией. Опухолевая масса 0,6-1,2.

3) Гемоглобина ↓ 85 г/л, кальция ↑ нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень М-компонента: IgG ↑- 70 г/л, IgA ↑- 50 г/л, белок Бенс-Джонса ↑- 12 г/24 часа. Опухолевая масса ↑ - 1,2. Креатинин сыворотки повышен.

Диагн критерии

Большие критерии: ↑ 30% плазматических клеток в ККМ; [Парапротеин] в крови: (IgG ↑35г/л ; IgA ↑20г/л); Протеинурия Бенс-Джонса более 1 г/сут.

Мальные критерии: 10-30 %плазматических клеток в ККМ; Наличие литических костных очагов; [Парапротеин] в крови (IgG ↓ 35г/л ; IgA ↓ 20г/л ; протеинурия Бенс-Джонса менее 1 г/сут.; ↓ [нормальных Ig]в крови. 

Диагноз: не менее 2Б.

Дифф диагноз

1. Остеомиелит (поражение метафизов трубчатых костей, восп реакция в крови; пункция: обнаруживают гной)

2. Костные метастазы (при лимфогранулематозе, нейробластоме, раке молочной железы, злокачественной гемангиоме)

3. Лимфоплазмоцитарная лимфома (лимфаденопатия, спленомегалия, поражение костного мозга и лейкемизация, нередко поражение лёгких и синтезом парапротеина (Ig A/G или D))

4. Моноклональная гаммапатия (клиника отсутствуют; М-протеинов ↓30г/л; плазматические клетки в ККМ ↓10%; нет костных деструкций, фнемии, гиперкальциемии.)

5. Тлеющая множественная миелома (клиника отсутствуют; М-протеинов ↑30г/л, плазматические клетки в ККМ ↑10%.) 

Лечение

1)      Полихимиотерапия

Режим	Препарат	Доза
М + Р	Мелфалан Преднизолон	9 мг/м2 100-200 мг/сут
М2	Винкристин Мелфалан Циклофосфамид ВСNU Преднизолон	0,03 мг/кг 0,25 мг/кг 10 мг/кг 0,5 мг/кг 1 мг/кг
VAD	Винкристин Адрибластин Дексаметазон	0.4 мг/м2 9 мг/м2 40 мг

• во время ремиссии: Альфа-Интерферон 3-6 млн ЕД 3 раза/нед.
• У молодого возраста: Алло/аутотрансплантация ККМ.

2)      Симпт: введение жидкостей и коррекция гиперкальциемии, анальгетики, гемостатическая, ортопедическая помощь.

3)      Хирург: при сдавлении органов; при компрессии спинного мозга (ламинэктомия, Декомпрессия)

4)      Лучевая