Плеврит

Заболевание, возникающее вторично, с клинико-физиологическими проявлениями фибринозного воспаления, удержанием экссудата(ОП ↑1015, Белок ↑30г/л, Лейк ↑15) в месте поражения (сухой) или скоплением экссудата (транссудата) в плевральной полости (экссудативный плеврит).

Классификация:

1) По характеру выпота: 

-сухой (фибринозный); 

-экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом).

2) По объему поражения: 

-левосторонний; 

-правосторонний; 

-двусторонний.

3) По течению: 

-острые; 

-подострые; 

-хронические.

4) По локализации: 

-апикальные,

-костальные, 

-костодиафрагмальные, 

-диафрагмальные, 

-парамедиастинальные, 

-междолевые.

5) Этиология:

I. Инф: 

1) Бактериальная (пневмококк, стафилококк, Г- палочки). 

2) .Вирусные, риккетсиозные и микоплазменные. 

3) Грибковые (кокцилоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз). 4) Туберкулез - 20%. 

5) Сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф.

II. Неинф: 

1) Опухоли (40%); 

2) системные заболевания СТ (СКВ, РА, ССД, СДМ, узелковый периартериит). 

3) Травмы и операция. 

4) ТЭЛА, инфаркт легкого. 

5) Другие: панкреатит (ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера.

3 основных синдрома:

1) симптомы «основного» заб, которое послужило причиной плеврита;

2) синдром воспаления организма — появление острофазовых показателей;

3) синдром, определяющийся особенностями самого плеврита (сухой или выпотной; острый или хронический). 

дополнительные синдромы (при выпотных):

а) компенсированного ателектаза легкого; 

б) смещения средостения; 

в) сдавления верхней полой вены. 

Клиника сухого плеврита.

1) боль в гр кл, ↑ при дыхании. Кроме того, отмечается ↑Т, слабость, одышка, сухой мучительный кашель, артралгия, миалгия. 

2) Болевой син¬дром (воспаление париетальной плевры): локализуется в зоне фиброзных наложений, при костальном -над местом проекции воспаления; при диафрагмальном-по межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, а с центральной части диафрагмальной плевры - по ходу диафрагмального нерва - в область шеи, плеча; боль↑ при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и ↓ в положении на больном боку. 

Физический признак - шум трения плевры: в обе дых фазы; шум ↑от давления фонендоскопом; не исчезает после кашля (в отличие от влажных хрипов).

Клиника экссудативного плеврита.

когда экссудации предшествовал сухой плеврит, боль ↓, ↑ чувство тяжести, давления в груди, нарастание общей слабости. Жалоба - одышка («больной сменил боль на одышку»), ↑ экссудата;сухой (рефлекторный) кашель; при медиастинальных (симптомы сдавления пищевода (дисфагия), верхней полой вены (отеки лица, шеи, рук), и возврат¬ного нерва (осиплость голоса)); ↓дыхательной экскурсии на стороне пор (вы¬бухание межреберий); тупость по косой линии Демуазо (↑ 300-500 мл), ↓голосовое дрожание; нет дыхательные шумы над зоной притупления, а у верхней границы экссудата- бронхиальное дыхание, часто выслушиваются крепитирующие хрипы и шум трения плевры; смещение органов средостения; исчезновение пространства Траубе(газ в желудке) при левостороннем выпоте; набухание шейных вен, цианоз, нарастание одышки - при значительном выпоте со сдавлением легкого и ↓легочного объема.

Дифф. диагностика:

левосторонние сухие плевриты – с приступами стенокардии и ИМ (ЭКГ и лаб. признаков ИМ); сухой диафрагмальный плеврит с заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит) – нет выраженной Т, связь боли с актом дых-я, незначительные изм гемограммы, нет симптомов раздражения брюшины; плевретическую боль от боли при переломе ребра, компрессии межреберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии ССС и пищевода – в пользу плеврита Rg, при патологии ребер – лучевая диагностика, при патологии со стороны пищевода эзофагоскопия.

Лечение

При сухом плеврите: бинтование грудной клетки, п/кашлевые: кодеин, либексин.

При плеврите с выпотом: торакоцентез под контроля УЗИ (пневмоторакс, коллапс)

При инф: АБ (мазка или посев на чувст к АБ) п/пнебмония (ЦФ3 +клиндамицин); п/ТБ.

Диуретики : фуросемид 20мг/сут на 2-3 дня; спиронолактон 100 мг/сут (пок: ↑↑выпота, СН, цирроз, нефротический сидр)

НПВП и ГКС: - ибупрофен 200мг 3р/сут ; преднизолон 40-60мг/сут с быстрым ↓ дози.