Патологическое состояние при котором работа сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей, необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей или же эти потребности обеспечиваются путем увеличения давления наполнения полостей сердца.
Причини:
ИБС –50%; АГ – 20%; Ревматические пороки – 12%. ФВ = УО(60-100мл)/КДО (N 60 – 80%), ↓до 45% - выраженная сист дисфункция, ↓ до 30% - тяжелое поражение миокарда
Классификация
1) Систолическая(сист дисфункция); Диастолическая –ригидность миокарда (амилоидоз–смерть от асистолии; ИБС; Аортальные пороки- стеноз; ГКМП;)
2) ОСН; ХСН;
3) Левожелудочковая ; Правожелудочковая ; Тотальная
4) СН с N/↓ УО (чаще); СН с высоким УО – гиперволемия (синдром Кона; поражение почек; анемия; аортальная регургитация; тиреотоксикоз.)
Стадия По Стражеско-Василенко:
I ст– скрытая СН, только при физ. нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью), в покое проявлений СН нет.
II ст. (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застоя в БКК и МКК), нарушение ф-ций органов и обмена в-в выражены и в покое.
IIА ст. –Клиника: ЛЖ нед-ть: застое в МКК (одышка при умеренной физ. нагрузке, приступами пароксизмальной ночной одышки, быстрой утомляемостью.) ПЖ нед-ть: застое в БКК (боль и тяжесть в правом подреберье, ↓диуреза, ↑печени). При полное адекватного леч- компенсирования состояния.
IIБ ст. –Одышка возникает при малейшей физ нагрузке. (чувство тяжести в правой подреберной обл-ти, общая слабость, нарушение сна). Хар-ны ортопноэ, отеки, асцит, гидроторакс, гидроперикард.
III ст. (конечная дистрофическая) –Одышка выражена в покое. Хар-ны массивные отеки, скопление жидкости в полостях.
На этой стадии происходит кахексия ( 1. ↑фактора некроза опухоли; 2. ↑работы дых-х м-ц, ↑потребности сердца в кислороде; 3. ↓аппепита, тошнота, рвота центрального генеза, интоксикации гликозидами, застоя в бр. полости; 4. ↓всасывания в кишечнике из-за застоя в системе воротной вены.)
NYHA
I ФК- обычная физ нагрузка не вызывает утомоиляемости, одышки или сердцебиение.
II ФК- легкое ограничение физ активности. Больные хорошо чувствуют себя в покое. Обычная нагрузка приводит к одышке и утомлению.
III ФК- значительное ограничение физ активности. Больные удовлетворительно чувствуют себя в покое, малейшая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение.
IV ФК- одышка, утомление, сердцебиение в покое.
Дианостические критерии --Либо 1Б либо 2М :
Б: -ортопное/ пароксизмальная ночная одышка, набухание шейных вен, хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, пат III и IV тоны, венозного давления ↑160мм вод ст., время кровотока ↑25 с, положительный«гепатоюгулярный рефлюкс» при пальпация печени.
М: отеки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, ↑печени, гидроторакс, тахикардия >120 в/мин., ↓ЖЕЛ на 1/3.
ЭКГ: блокады левой или правой ножки пучка Хиса, Гиперт-Желуд/Предс, пат зубцы Q, Аритмия.
ЭхоКГ: Расширение полости ЛЖ , ↑конечного сист и даст размеров ЛЖ, ↓ФВ(N 60 – 80%)
Рентген: ↑диаметра сосудов легких, интерстициальный отек легких (линии Керли в реб-диафрагм синусах), гидроторакс (чаше Право), Кардиомегалия (поперечный размер м>15.5см, ж>14.5см)
Патогенез СН
Гипертрофия и дилатация отделов сердца – ремоделирование; нарушение нейрогуморальной регуляции (активация РААС; активация САС (симпатоадреналовая система); ↑секреции АДГ; активация компенсаторных факторов – брадикинин, эндотелины, предсердный натрий-уретический гормон, PG I2, PG E2.
Лечение.
- контроль массы тела, ↓ потребления поваренной соли и жидкости, отказ от курения.
ХСН 1-2 + синусовая тахикардия= иАПФ+ В-блокатор (действие: антиишемическое, антиаритмическое, -- хронотропное, защита миокарда от токсического действия катехоламинов)
ХСН 1-2 + отек = иАПФ+ Диуретики =№1
ХСН 2-3+ мерцательная аритмия= №1+ гликозиды (при сист дисф ЛЖ; П/Пок– диаст дисф ЛЖ, АВ-блок2-3, аллергия, ГБ, ГКМП, митрал стеноз.)
ХСН 2-3= №1+ спиронолактон
ХСН 3-4=№1+ В-блокатор (и/или спиронолактон)
Диаст СН: В-блокатор, иАПФ, Са-блокаторы (нифедипина, верапамила)
1) В-адреноблокаторы: карведилол (бета1 и альфа1-АБ с вазодилятирующими св-ми) – нач. доза 3,125 мг/сут – 2 р, потом до 25 мг/сут – 2 р; метапролол /бисопролол (бета1-АБ) 12,5 мг/сут 2 р.
2) Диуретики: тиазидные – гидрохлортиазид до 100 мг/сут; петлевые(ОСН) – фуросемид 20-200 мг/сут в/в или 40-100 мг/сут внутрь; калийсберегающие –триампур 50-200 мг/сут.
3) Антагонисты рецепторов к АТII: лозартан 25-100 мг/сут 1-2 р.
4) Антагонисты рецепторов к альдостерону: спиронолактон 25 мг/сут 1-2 р
5) Гликозиды: дигоксин 0,25-0,375 мг/сут; дигитоксин 0,07-0,1 мг/сут.; Строфантин; Коргликон; циланид. (+инотропное, --хронотропное; на фоне Диуретики )
6) И-АПФ: каптоприл 25-50 мг/сут 3 р; эналоприл 10 мг/сут 2 р.
7) Периферические вазодилятаторы: гидралазин 300 мг/сут, изосорбид динитрат 160 мг/сут. (при плохой переносимости ингибиторов АПФ)
8) Антиаритмические пр-ты: амиодарон 100-200 мг/сут. (Ж тахикардия, П фибрилляция)
9) Осторожно !! Антагонисты Са++ - Верапамил ↓ЧСС, дигидропириды ↑ЧСС, дилтиазем (инотропный)
No comments:
Post a Comment