Задача № 9 (Эндокринология)

Больная М, 16 лет. Постоянная жительница горного Урала обратилась к участковому терапевту по поводу зябкости, сонливости, склонности к запорам, нарушения менструального цикла. Родилась в срок от молодых родителей. Вскоре, после прекращения кормления грудью, стала отставать в физическом и психическом развитии. Ходить начала в 2,8 года, говорить в 4 года. В школе училась весьма посредственно.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 150 см., масса тела 58 кг. Кожа сухая, бледная, холодная. Лицо одутловатое, выраженная отечность в области верхних и нижних век, утолщение губ. Волосы редкие, ломкие. Грудные железы развиты слабо.

Пульс 56 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 100 и 80 мм.рт.ст. Со стороны органов дыхания без особенностей. Язык большой, с трудом помещается в полости рта. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Щитовидная железа II степени (классификация ВОЗ), плотно-эластичной консистенции, подвижная, б/болезненная.

Общий анализ крови Нв –92 г/л, эр – 3,6х 1012, Л –4,5х 109 , СОЭ – 25 мм/час.

Общий белок 70 г/л, билирубин 19 ммоль/л, холестерин – 7,5 ммоль/л

ЭКГ – ритм синусовый, 54 в 1 мин. Вольтаж основных зубцов снижен; диффузно-дистрофические изменения миокарда.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №8

1. Диагноз – Диффузный эндемический зоб 2 степени, первичный гипотиреоз, тяжелой формы.

2. Схема дообследования:

- общий анализ мочи;

УЗИ щитовидной железы;

- исследование гормонов крови : ТТГ, свободный Т3, свободный Т4; пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиол;

- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе;

- ЭХО-КГ;

- рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода.

Лечение:

1) заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, эутирокс, тиреокомб, тиреотом) под контролем пульса, цифр артериального давления, ЭКГ, уровня гормонов;

2) препараты йода (йодомарин, калия йодид);

3)симптоматическая терапия (мочегонные препараты, препараты железа, фолиевая кислота, поливитамины).

Задача № 8 (Эндокринология)

Больная В., 67 лет. Жалобы на сухость во рту, жажду, обильное, учащенное мочеиспускание. Вышеуказанные жалобы появились на фоне длительного лечения мочегонными препаратами и клофелином по поводу гипертонической болезни. 2 дня тому назад усилились сухость во рту, жажда, появились обильное и учащенное мочеиспускание, тошнота, неоднократная рвота и через несколько часов больная потеряла сознание. Бригадой СМП была госпитализирована в реанимационное отделение. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа.

Объективно: больная в коме, выраженная сухость кожи, снижение ее тургора. Тонус глазных яблок снижен, зрачки узкие, слабо реагируют на свет. Сухожильные рефлексы снижены. Локальные и генерализованные судороги, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Бабинского. Пульс 120 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 38,1ºС. Язык сухой. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

Содержание глюкозы в крови 45 ммоль/л. Ацетон в моче отсутствует.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №8

1. Диагноз – декомпенсированный сахарный диабет тип 2, гиперосмолярная кома

2. Схема дообследования:

- общий анализ крови;

- экспресс-анализ глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;

- почасовой контроль диуреза;

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, натрий, калий, осмолярность плазмы);

- показатели КЩС;

- коагулограмма;

- ЭКГ;

- рентгенограмма органов грудной клетки.

Лечение:

1) регидратационная и дезинтоксикационная терапия:

- 0,9% раствором хлорида натрия при уровне натрия плазмы <145 ммоль/л;

- 0,45% раствор натрия хлорида при уровне натрия плазмы ≥145 ммоль/л;

- при гликемии ниже 14 ммоль 5-10% раствор глюкозы;

Скорость регидратации: 1-й час – 1500-2000 мл; 2-3 час по 500-1000 мл, последующие часы по 300-500 мл.

2) инсулинотерапия в режиме малых доз:

- в 1 час инсулин не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед .короткого действия в час);

- в последующие часы по 4-6 ед. в час до снижения уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л (скорость снижения осмолярности не более 10 мосмоль/час)

- при уровне глюкозы 14 ммоль/л доза инсулина снижается до 1-3 ед. в час;

- после стабилизации гликемии на уровне не выше 10-11 ммоль/л – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия в дозе 4-6 ед. каждые 4-5 часов под контролем сахара крови.

3) коррекция электролитных нарушений:

- одновременно с началом инсулинотерапии в/в капельное введение препаратов калия в зависимости от уровня калия в крови.

4) симптоматическая терапия (антибактериальные препараты, коррекция сердечно-сосудистых и реологических нарушений) .

          

Задача № 7 (Эндокринология)

Больной Н, 23 лет. С 11-летнего возраста страдает сахарным диабетом. В вагоне метро стал вести себя агрессивно. Окружающие отметили бледность его лица, потливость, дрожание рук. Через несколько минут у больного появились судороги верхних и нижних конечностей, затем он потерял сознание.

На момент прибытия бригады СМП, больной в коме, кожные покровы теплые, влажные, тонус глазных яблок сохранен, зрачки расширены, рефлексы сохранены, мышечный тонус высокий. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные. АД 160/90 мм.рт.ст. Со стороны органов дыхания и пищеварения без особенностей.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №7

1.Диагноз - Сахарный диабет тип 1, гипогликемическая кома.

2.Схема дообследования:

-определение сахара в крови.

Лечение:

1) внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл до полного восстановления сознания;

2) альтернатива – подкожное или внутримышечное введение 1 мл раствора глюкагона;

3) при отсутствии восстановления сознания после введения 100 мл 40% раствора глюкозы начать внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы и транспортировать больного в стационар;

4) в стационаре продолжать внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до полного восстановления сознания и нормализации уровня гликемии;

5) введение в течение первых двух суток внутривенно капельно или внутримышечно глюкокортикоидов (преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 50-75 мг до 3-4 раз в сутки)

Задача № 6 (Эндокринология)

У больной М, 28 лет через 2 недели после перенесенной ОРВИ появилась выраженная слабость. Прогрессирование заболевания сопровождалось болью в области шеи, с иррадиацией в нижнюю челюсть и уши, усиливающейся при глотании; ознобом, головной болью. Отмечалось повышение температуры тела до 38ºС, тахикардия, повышенная потливость.

Объективно: щитовидная железа II степени, при пальпации резко болезненна, в отдельных участках уплотнена. Кожа над железой не изменена. Флюктуация над щитовидной железой не определяется. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37,6ºС. При исследовании крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ до 50 мм/час.

1.Сформулировать диагностическую концепцию.

2.Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №6

1.Диагноз - Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза.

2.Схема дообследования:

- биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, холестерин, триглицериды);

- УЗИ щитовидной железы;

- Исследование гормонов крови: ТТГ, свободный Т4, свободный Т3;

- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, уровня тиреоглобулина;

- ЭКГ;

- Рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода.

Лечение:

1)терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон) или нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, ибупрофен, вольтарен) до стойкой нормализации СОЭ и купирования болевого синдрома;

2)симптоматическая терапия (β-блокаторы, седативные препараты).

Задача № 5 (Эндокринология)

Больной М, 15 лет. Жалобы на избыточную массу тела, частые головные боли в теменной и затылочной областях, раздражительность, одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, периодическое повышение температуры тела до 37,0-37,3 °С.

Избыточная масса тела отмечена с 3 –х летнего возраста. Аппетит всегда был повышен. Из продуктов питания предпочитает хлебобулочные изделия, мясо, колбасы. В детстве - частые ОРВИ, хронический тонзиллит с частыми обострениями. У матери и брата - ожирение.

Объективно: Рост – 182 см, масса тела - 115 кг (ИМТ – 35 кг/м 2). Отложение жира равномерное – с преимущественным распределением в области живота и бедер. На коже грудных желез, боковых поверхностей живота, внутренних поверхностей бедер, множественные узкие розовые стрии. Двусторонняя гинекомастия.

Щитовидная железа не увеличена, функция ее не нарушена. Пульс 82 в 1 мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 150 и 90 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме. При пальпации мягкий, безболезненный.

Дополнительные исследования:

1). Стандартный тест толерантности к глюкозе: уровень глюкозы в крови натощак 5,5 ммоль/л; через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы – 7,8 ммоль/л.

2) На рентгенограмме костей черепа – усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления. Форма и размеры турецкого седла в пределах нормы.

Ответы к задаче №5

1. Диагноз - гипоталамический синдром пубертатного периода , экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени.

2. Схема дообследования:

- Общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, натрий, калий, кальций, фосфор);

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной клетки;

- исследование гормонов крови: кортизол, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, альдостерон, тестостерон, эстрадиол, пролактин;

- малая дексаметазоновая проба;

- электроэнцефалолграмма, реоэнцефалограмма;

- УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография надпочечников;

- компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга.

Лечение:

1) гипокалорийная диета с ограничением легкоусваиваемых углеводов и животных жиров, дробный режим питания;

2) дозированные физические нагрузки;

3) симптоматическая терапия (гипотензивные, мочегонные, ноотропные препараты)

Задача № 4 (Эндокринология)

Больной Р. 34 лет. Жалобы на сонливость, зябкость, снижение памяти, прибавку массы тела, периодически давящие боли за грудиной, отеки на лице и ногах, запоры, снижение слуха и половой функции.

По поводу отеков обследовался у уролога, который диагностировал хронический простатит.

Объективно: рост 182 см., масса тела 94 кг. Больной выглядит значительно старше своих лет. Лицо амимично, одутловато, выраженная отечность верхних и нижних век. Кожа сухая.

Щитовидная железа не увеличена. Пульс 52 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца приглушены. АД 120/90 мм.рт.ст. Язык увеличен в размерах. При эхокардиографии – в полости перикарда 100 мл жидкости.

1.Сформулировать диагностическую концепцию.

2.Определить схему дообследования и лечения.

Ответы на задачу №4

1.Диагноз – Гипотиреоз тяжелого течения.

2.План дообследования:

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

-биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности; мочевина, креатинин, КФК общая фракция, глюкоза, калий, натрий, кальций, АлАТ, АсАТ);

- УЗИ щитовидной железы;

- ЭКГ;

- рентгенограмма органов грудной клетки;

- обзорная боковая рентгенограмма черепа;

- гормональные исследования : ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный;

- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе.

Лечение:

a.заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, эутирокс, тиреокомб, тиреотом) под контролем пульса, цифр артериалного давления, ЭКГ, уровня гормонов;

b.симптоматическая терапия (мочегонные, антиангинальные препараты, препараты железа, поливитамины).

Задача № 3 (Эндокринология)

Больная К, 50 лет. Жалобы на потемнение кожных покровов, выраженную слабость, раздражительность, тошноту, рвоту, поносы, чувство тяжести в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, снижение аппетита, похудание за последний месяц на 10 кг.

В течение последних дней на фоне стресса состояние ухудшилось: усилились пигментация, слабость, исчез аппетит, появился понос.

При осмотре: рост 163 см, масса тела 46 кг. Кожа сухая, бронзового цвета, выраженная пигментация в местах трения одеждой, в области ладонных складок кистей рук.Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца несколько уменьшены в размерах, тоны сердца приглушены, АД 80/50 мм.рт.ст.

Из перенесенных заболеваний: вирусный гепатит, частые ОРВИ. В 30 летнем возрасте был длительный контакт с больным туберкулезом.

1.Сформулировать диагностическую концепцию.
2.Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №3

1. Диагноз – хроническая надпочечниковая недостаточность, аддисонический криз.

2. Схема дообследования:

- Общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин);

- исследование гормонов крови (кортизол, АКТГ, альдостерон, андрогены);

- рентгенография грудной клетки;

- туберкулиновые пробы;

- посев мочи, мокроты на микобактерии туберкулеза;

- УЗИ надпочечников,

- компьютерная томография надпочечников.

Лечение:

1)диета с ограничением калия, увеличением содержания натрия, углеводов, аскорбиновой кислоты;

2)заместительная терапия глюкокортикоидами (гидрокортизон, кортизон,преднизолон, дексаметазон) и минералокортикоидами (кортинефф, флоринефф);

3)при аддисоническом кризе :

- интенсивная заместительная терапия кортикостероидами (100 мг гидрокортизона В/В сразу, затем каждые 4-6 часов на протяжении первых суток; на 2-3 сутки при положительной динамике доза гидрокортизона уменьшается до 150-200 мг в сутки, при стабильной гемодинамике осуществляется перевод на в/м инъекции в суточной дозе 100-150 мг с соблюдением ритма суточной секреции, в последующем – постепенный переход на поддерживающую заместительную терапию таблетированными кортикостероидами);

- регидратация и коррекция электролитных расстройств физиологическим раствором и 5-10% растворами глюкозы (за первые сутки минимум 4 литра);

- лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию;

- симптоматическая терапия.

Задача № 2 (Эндокринология)

Больная Л, 29 лет. Жалобы на головную боль, преимущественно в теменной и затылочной областях, одышку при ходьбе, периодические боли в области сердца сжимающего характера, нарастание массы тела, изменение внешности, выраженную слабость.

Считает себя больной 5 лет, когда, нарушился менструальный цикл, появились головные боли, тогда же выявлена артериальная гипертензия. В последующем возникли сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание.

Объективно: Повышенного питания с преимущественным отложением жира в верхней половине грудной клетки, живота. Отеки голеней и стоп. Лицо багрового цвета. Усилен рост волос над верхней губой, в подбородочной области и на боковых поверхностях лица. Кожа сухая с мраморным оттенком. В подмышечных областях и на боковых поверхностях живота широкие полосы багрово-красного цвета (стрии). Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой. АД 170 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №2

1. Диагноз – Синдром гиперкортицизма (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Кушинга)

2. Схема дообследования:

-Общий анализ крови;

-Общий анализ мочи;

-Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, фосфор, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза);

- ЭКГ;

- исследование гормонов крови: кортизол, АКТГ, андрогены;

- исследование содержания кортизола, 17-ОКС, 17-КС в суточной моче;

- стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе;

- рентгенография черепа;

- УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников;

- компьютерная томография (или магнитно-резонансная томография) головного мозга и надпочечников;

- электроэнцефалограмма;

- рентгенография грудной клетки, позвоночника;

- денситометрия.

Лечение:

1)хирургическое лечение: селективная аденомэктомия гипофиза; адреналэктомия;

2)лучевая терапия (протонотерапия; гамма-терапия);

3)медикаментозная терапия блокаторами стероидогенеза (хлодитан) и препаратами центрального действия (элиптен);

4)симптоматическая терапия.

Задача № 1 (Эндокринология)

Больная Б, 48 лет. Жалобы на раздражительность, сердцебиение, перебои и сжимающие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе, отеки на ногах, плохую переносимость жары, повышенную потливость, мышечную слабость, похудание, нарушение сна.

Перебои в области сердца стала отмечать в течение последних 2-х лет. В течение года появились отеки на ногах, к врачу не обращалась

Менопауза с 46 лет, с частыми приливами. За 2 года похудела на 7 кг при повышенном аппетите.

Три недели назад была госпитализирована в кардиологическое отделение по поводу пароксизмальной мерцательной аритмии. Проводимое лечение в кардиологическим отделении было без эффекта.

Объективно: больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного питания. Отмечается умеренный 2-х сторонний экзофтальм. Кожные покровы бархатистые, теплые с усиленной пигментацией в местах трения одеждой, на ногах массивные отеки, оставляющие при надавливании ямки. Щитовидная железы II степени, средней плотности, безболезненна, подвижная при пальпации; мелкий тремор вытянутых кистей рук. Пульс –100 уд в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 115 в 1 мин., АД 140/70 мм.рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, слегка болезненная при пальпации. 

1. Сформулировать диагностическую концепцию.

2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответ к задаче №1

1. Диагноз – диффузный токсический зоб 2 степени, тяжелой формы. Тиреотоксическое сердце. Эндокринная офтальмопатия.

2. Схема дообследования:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови: холестерин, натрий, калий, глюкоза;

- исследование гормонов : ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, кортизол;

- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецептору ТТГ;

- УЗИ щитовидной железы;

- ЭКГ;

- рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода;

- консультация окулиста: экзофтальмометрия, оценка глазного дна.

Лечение:

1) тиреостатики (мерказолил, тирозол, пропицил);

2) кардиоселективные β-блокаторы;

3) сердечные гликозиды;

4) мочегонные препараты;

5) седативные препараты.