Хронический Лимфолейкоз

Опухолевое заб лимфатической ткани моноклоновой природы с первичным поражением костного мозга и относительно зрелыми лимфоцитами (в 95% - В-лимф). чаще в пожилом возрасте.

Формы:

1) доброкачественная;

2) прогрессирующая (классическая);

3) опухолевая;

4) спленомегалическая;

5) хронический лимфолейкоз с цитолизом (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения);

6) костномозговая (панцитопения, нет ↑Л/У и селезенка);

7) пролимфоцитарная;

8) хронический лимфолейкоз с парапротеинемией;

9) волосатоклеточный лейкоз (моложавое ядро, ворсинчатость цитоплазмы, + реакция на кислую фосфатазу);

10) Т-клеточный лейкоз.

Стадии:

0 - абсолютный лимфоцитоз, в пунктате костного мозга не менее 40% лимфоцитов; 

1 - то же + ↑Л/У; 

2 - то же + гепатоспленомегалия; 

3 - то же + анемия (гемоглобин ↓100 г/л);

4 - то же + тромбоцитопения (↓ 100 х 109/л).

Стадия:

1 Начальная- минимальные интоксикационн синдром (слабость, потливость, субфибрилитет, снижение толерантности к инфекциям), лимфаденопатия, умеренный лейкоцитоз (20-409 л), с абсолютным лимфоцитозом (↑40%), панцитопения, нормохромная янемия, ретикулоцитоз, ↑СОЭ, тени Боткина-Гумпрехта(полуразрушение ядра лимф). В костном мозге - лимфоидный росток ↑30% (30-40%) клеток и сужение эритроидного и мегакариоцитарного ростков.

2 Развернутая - прогрессирование интоксикационного синдрома и лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, ↑лейкоцитоза, абсолютный лимфоцитоз, клетки лейколиза, синдром цитолиза (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения).

3 Терминальная - выраженный интоксикационный синдром, анемия, тромбоцитопения, истощение, присоединение вторичной инфекции, бластный криз (лимфобласт ↑ 20-95% в костном мозге).

Лечение. 

Показания к цитостатической терапии - ухудшение общего состояния, развитие синдрома цитолиза, рост Л/У, селезенки, печени, ↑лейкоцитов до 100 х 109/л, удвоение лимфоцитов за 12 мес.

Монотерапии цитостатик алкилирующие соединения (хлорбутин, лейкеран, пафенция)

-хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сутки (зависит от лейкоцитов), поддерживающая доза 10-15 мг 1-2 раза в неделю.

- преднизолон 60-100 мг в день-При синдроме цитолиза

Полихимотерапия (При неэффективности монотерапии, в бластном кризе):

ЦОП: циклофосфан 400 мг/м2 в/в 1-5 дни; винкристин 1.4 мг/м2 в/в 1 день; преднизолон 100 мг/м2 внутрь 1-5 дни

РЦОП: ЦОП + рубомицин 40 мг/м2 в/в 1 день

ЦОПП: циклофосфан 300 мг/м2 в/в 1, 4, 7, 10 дни; винкристин 1.4 мг/м2 в/в 1, 7 дни; натулан 100 мг/м2 1-10 дни внутрь; преднизолон 40 мг/м2 1-10 дни внутрь

• Проводится 5-6 циклов с интервалом 2-3 нед, при ремиссии курсы повторяются каждые 2 мес в теч 1 года

Вспомогательная терапия: дезинтоксикация, лечение инфекционных осложнений. Иммуномодулирующая терапия: альфа-интерферон (реоферон), лучевая терапия Л/У или селезенки, спленэктомию (При цитолитическом синдроме облучению селезенки)

Критерии эффективности: полная ремиссия - признаков болезни нет. лимфоцит ↓4 х 109/л, гранудоцитов ↑ 1,5 х 109/л, тромбоцитов ↑ 100 х 109 /л, костный мозг в пределах нормы. Частичная ремиссия - возврат от стадии 3 к стадиям 2 или 1. 

Хронический Миелолейкоз

Опухоль кроветворной системы, развивающаяся из клетки-предшественницы миелопоэза, маркером которой является филадельфийская хромосома. Клетки опухоли сохраняют способность к дифференцировке.

Критерии диагноза: 

Спленомегалия с миелоидной метаплазией селезенки; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов. эозинофильно-базофильная ассоциация, гипертромбоцитоз, наличие Ph-хромосомы (86-88%), ↑миелокариоцитов за счет пролиферации миелоидного и мегакариоцитарного ростков.

Клиника.

1 начальная стадия –интоксикационный синдром, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, умеренный гипертромбоци¬тоз.

2 развернутая стадия -прогрессирующая спленомегалия, нарастание интоксикации, лейкоцитоза, эозинофилии, базофилии, тромбоцитоза. 1 и 2 стадии связаны с моноклоновой пролиферацией.

3 стадия ускорения(10-19 % миелобласти в костном мозге и крови; базофилия↑20%) - развитие толерантности к цитостатикам, прогрессирующая спленомегалия, анемия, тромбоцитопения, деформация лейкоцитарной формулы – усиление сдвига до промиелоцитов.

4 терминальная или стадия бластного криза (↑20% миелобласти в костном мозге и крови)- лихорадка, истощение, инфаркты селезенки, панцитопения (геморраг синдром, ослож инф), саркомный рост Л/У, лейкемиды кожи.

Дифф диагноз :прогрессирующая форма ХЛЛ.

Лечение :

1 стадия -наблюдение, динамика анализа крови.;

2 стадия - при низкой степени риска - монотерапия, при высокой степени риска – полихимиотерапия, трансплантация костного мозга.

Монотерапия:

Гидроксимочевины (гидреа, литамир 1600 мг/м2 ежедневно) -ингибируют рибонуклеотиддифосфатредуктазу (синтез ДНК).

При лейкоцитозе 20 х 109/л дозу гидреа ↓ до 600 мг/м, при лейкоцитоз 5 х 109 /л лечение прекращают. Противопоказания - лейкопения (↓ 3 х 109 /л), тромбоцитопения (↓ 100 х 109 /л). 

Интерферон-итрон А 4 млн. ЕД ежедневно , затем 2 р/нед в теч 10 нед, поддерживающая доза- 3 млн ЕД 2 р/нед на протяжении 6 Противопоказания -лейкопения и тромбоцитопения.

Комбинированной терапии (гидреа 500 мг +интрон 3 млн. 3 р/нед длительно).

В стадии ускорения -миелобромол по 250 мг в день. (Миелосан, 6-меркаптопурин, циклофосфамид)

В стадии бластного криза в зависимости от трансформации в сторону лимфоидного (острый лимфобластный лейкоз) или миелоидного ростков (острый миелобластный лейкоз) лечение по протоколам острым лейкозом.

При ↑↑ селезенки и частых инфарктах -облучение селезенки или спленэктомия.

Острые Лейкозы

Это заб из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, хар первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками.

Классификация:

1) острый лимфобластный лейкоз L1, L2, L3;

2) острый миелобластный лейкоз М1, М2;

3) острый промиелоцитарный лейкоз М3;

4) острый миеломонобластный лейкоз М4;

5) острый монобластный лейкоз М5;

6) острый эритробластный лейкоз М6;

7) острый мегакариобластный лейкоз М7;

8) острый недифференцированый лейкоз М0.

Критерии диагноза: 

1) бластемия; 

2) бластоз костного мозга (в пунктате ↑30% бластов).

Особенности клинической картины

М1, М2, М4 - умеренно выраженный гиперпластический синдром (↑печени и селезенки), наличие те¬лец Ауэра в бластах, инфекционно-воспалительный синдром, трудность получения и удер¬жания ремиссии.

М3 - выраженный геморрагический синдром, обусловленный ДВС, крупная зернистость в цитоплазме и ядре, высокий процент ремиссий при своевременно начатой цитостатической терапии и адекватном лечении ДВС.

M5 - выраженный интоксикационный синдром, выраженный гиперпластическии синдром (десны, миндалины, кожа и слизистые оболочки), ремиссия в 60% случаев.

M6 - в анамнезе лучевая или химиотерапия, анемический синдром с гиперхромной анемией с раздражением эритроидного ростка с сохранением дифференцировки до поли- и оксиэритрокариоцитов, редкость полных ремиссий.

L1, L2, L3- дети, гиперпластический синдром (лимфоаденопатия,↑селезенки), оссалгии, метастазы в мозговые оболочки и яички, ремиссия в 94% у детей , у взрослых в 80% случаев.

М0-: выраженный интоксикационный и геморрагический синдромы, трудность удержания ремиссии.

Лечения.

Цели: эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения; достижение длительной безрецидивной выживаемости. 

1) необходимость использования адекватных доз цитостатических с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов. 

2) комбинаций препаратов для получения макс эффекта. 

3) Периоды в лечении: 

--а) период индукции ремиссии; 

--б) период консолидации ремиссии; 

--в) период поддерживающего лечения. 

4) Адеватная вспомогательная терапия в период индукции ремиссии: профилактика нейролейкемии; синдрома цитолиза опухоли; геморрагических осложнений; анемического синдрома; профилактика инфекционных осложнений (АБ, противогрибковые, селективная деконтаминация, ростовые гемопоэтические факторы).

Цитостатических:  

1) антиметаболиты- 6-меркаптопурин, метатрексат, цитозар. 

2) Антимитотические– винкристин. 

3) Алкилирующие соединения - циклофосфан. 

4) Противоопухолевые АБ- рубомицин, карминомицин, оливомицин. 

5) Ферментные препараты L-аспарагиназа. 

6) Препараты для дифференцировке клеток - ретиноевая кислота.

Для индукции ремиссии:

ВПР:винкристин 1.5 мг\м2 (1 и 3-й дни) +рубомицин 60 мг\м2 (3-4-5-й дни) +преднизолон 40 мг\м2 (ежедневно 8 дн)

АЦОП:адриабластин 50 мг\м2 (1 день) +циклофосфан 750 мг\м2(1 день) +онковин 2 мг (1 день)+преднизолон 100 мг\м2 15 день)

СОАР:циклофосфан 50 мг\м2 (каждые 8 ч 4 дня) + онковир 2 мг(1 день в\в) +цитозар 50 мг\м2 (каждые 8 ч) +преднизолон 60 мг\м2 внутрь (4 дня.)

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Болеэнь Ходжкина- злокачественную опухоль лимфоидной ткани с преимущественным поражением Л/У, хар наличием многоядерных большие клеток Березовского-Штернберга-Рид в инфильтрате.(from B lymphocytes)

КлассификацияГистология.

Лимфоидное преобладание	обязательно клетки Reed-Sternberg, они окружены ­ лимфоцитом. Прогноз благоприятен. Хорошая реакция иммунной системы.
Нодулярный склероз	обязательно клетки Reed-Sternberg.  Опухолевая масса в узелки, которые друг от друга отделены  массивным склерозом.
Смешанно-клеточный	обязательно клетки Reed-Sternberg между которыми находятся различные клеточные (лимфоциты, эозинофилы, моноциты и макрофаги).
Лимфоидное истощение	очень ­клеток Reed-Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов.

 Классификация по Энн Арбор.

СТ.	ХАРАКТЕРИСТИКА
I	Поражение 1 группы Л/У или локализованное поражение 1 экстралимфатическ органа (селезенка, тимус, колца Пирогова)
II	поражение 2 и более групп Л/У под одну сторону диафрагмы
III	поражение 2 и более групп Л/У по обе стороны дифрагмы
III1	поражение Л/У верхней половины брюшной полости (селезенки, Л/У порот печени, чревных узлов).
III2	поражение Л/У нижней половины брюшной полости (параартальных, подвздошных и брыжеечных узлов).
IV	диффузное поражение различных внутренних органов.
	ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:
А	Бессимптомное, нет признаков интоксикации.
В	потеря веса на 10%, беспричинная ­ 38 градусов, ночной пот

Верификация стадии: 

-рентг/КТ грудной клетки, 

-чрезкожная биопсия костного мозга, 

-контрастная ангиография; 

-на стадиях 1,2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани Л/У для гист иссл), 

-спленэктомия, 

-биопсия печени.

Клиника: 

-↑Л/У (синд. Сдавление), 

-одышка, кашель, 

-кожный зуд,   

-↑38Т,  

-↓масса/т, 

-потливость по ночам, 

-гепатоспленомегалия.

-крови: лимфопения, лейкоцитоз (10-15*109 с нейтрофилезом за счет с/я), ↑СОЭ

-Б/х: ↑ЛДГ, признаки пор печени (гипопротеинемия); признаки холестатической желтухи.

ДИФФ ДИАГНОЗ.

1. лимфома Неходжкинские, метастатические поражения Л/У, туберкулезные поражения Л/У.

2. Малария (симптом зависит от цикла)

Диф Диагноз на основании лимфоузлы:

1. ↑Л/У области шеи- инфекционном мононуклеозе(задн-шейные+атипичные мононуклез), токсоплазмозе, опухоли головного мозга.

2. ↑Л/У подмышечных -опухолей грудной клетки

3. паховая лимфаденопатия- инфекция/ карцинома гениталий или прямой кишки.

4. ↑Л/У средостения и корней легких двустороннее при саркоидозе.

5. ↑Л/У медиастинальной группы. -бронхогенный рак легких/ средостения.

ЛЕЧЕНИЕ.

Химиотерапия + лучевую терапию.

1. МОПП/ МВПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон.(в теч 2 нед+2нед перерыв) (6 циклов +2 дополнительных цикла после ремиссии).

2. АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. (высокоэффективна у больных с рецидивами).

3. Если терапия не эффективна или в течение года после ремиссии возникает рецидив:

DexaBEAM: дексаметазон, BCNU, этапизид, араце, мелфолан. 

Миеломная болезнь. Множественная Миелома или Болезнь Рустицкого-Калера

- прогрессирующее неопластическое заб с развитием плазмоклеточных(В-клеток) опухолей костного мозга и гиперпродукцией неизмененного моноклонального иммуноглобулина (IgG. IgA, IgD, IgE) или белка Бене-Джонса; часто сочетается с множественными очагами остеолиза, гиперкальциемией, анемией, поражением почек и ↑ восприимчивости к бактериальным инфекциям.

Ведущие синдромы:

1) Остеомедуллярный синдром (оссалгии, остеопороз, патологические переломы, выявляемые рентгенологически очаги деструкции в костях черепа, телах позвонков, ребрах и др плоских костях, нормохромная анемия, гиперкальциемия.

2) Синдром белковой патологии - гиперпротеинемия за исключением случаев с высокой протеинурией, моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче). Клиника этого синдрома - нефропатия, амилоидоз с развитием ХПН, полинейропатия, синдром гипервязкости с микроциркуляторными расстройствами важных органов, сосудов глазного дна,

3) Геморрагический синдром (обусловлен связывание парапротеинов с мембранами тромбоцитов, фактор свёртывания др) .

4) Синдром недостаточности антител (развитии инфекционных осложнений)

Критерии диагноза:

1) Плазмоклеточная трансформация костного мозга (плазмоцитов ↑ 10%);

2) Моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов.

Стадии

1) Гемоглобина ↑ 100 г/л, нормальный кальция, отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг, низкий уровень М-компонента IgG ↓50 г/л, IgA ↓ 30г/л, белок Бенс-Джонса ↓ 4 г /24 часа, опухолевая масса до 0,6.

2) Показатели средние между 1 и 3 стадией. Опухолевая масса 0,6-1,2.

3) Гемоглобина ↓ 85 г/л, кальция ↑ нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень М-компонента: IgG ↑- 70 г/л, IgA ↑- 50 г/л, белок Бенс-Джонса ↑- 12 г/24 часа. Опухолевая масса ↑ - 1,2. Креатинин сыворотки повышен.

Диагн критерии

Большие критерии: ↑ 30% плазматических клеток в ККМ; [Парапротеин] в крови: (IgG ↑35г/л ; IgA ↑20г/л); Протеинурия Бенс-Джонса более 1 г/сут.

Мальные критерии: 10-30 %плазматических клеток в ККМ; Наличие литических костных очагов; [Парапротеин] в крови (IgG ↓ 35г/л ; IgA ↓ 20г/л ; протеинурия Бенс-Джонса менее 1 г/сут.; ↓ [нормальных Ig]в крови. 

Диагноз: не менее 2Б.

Дифф диагноз

1. Остеомиелит (поражение метафизов трубчатых костей, восп реакция в крови; пункция: обнаруживают гной)

2. Костные метастазы (при лимфогранулематозе, нейробластоме, раке молочной железы, злокачественной гемангиоме)

3. Лимфоплазмоцитарная лимфома (лимфаденопатия, спленомегалия, поражение костного мозга и лейкемизация, нередко поражение лёгких и синтезом парапротеина (Ig A/G или D))

4. Моноклональная гаммапатия (клиника отсутствуют; М-протеинов ↓30г/л; плазматические клетки в ККМ ↓10%; нет костных деструкций, фнемии, гиперкальциемии.)

5. Тлеющая множественная миелома (клиника отсутствуют; М-протеинов ↑30г/л, плазматические клетки в ККМ ↑10%.) 

Лечение

1)      Полихимиотерапия

Режим	Препарат	Доза
М + Р	Мелфалан Преднизолон	9 мг/м2 100-200 мг/сут
М2	Винкристин Мелфалан Циклофосфамид ВСNU Преднизолон	0,03 мг/кг 0,25 мг/кг 10 мг/кг 0,5 мг/кг 1 мг/кг
VAD	Винкристин Адрибластин Дексаметазон	0.4 мг/м2 9 мг/м2 40 мг

• во время ремиссии: Альфа-Интерферон 3-6 млн ЕД 3 раза/нед.
• У молодого возраста: Алло/аутотрансплантация ККМ.

2)      Симпт: введение жидкостей и коррекция гиперкальциемии, анальгетики, гемостатическая, ортопедическая помощь.

3)      Хирург: при сдавлении органов; при компрессии спинного мозга (ламинэктомия, Декомпрессия)

4)      Лучевая 

Эритремия. Истинная Полицетемия / Болезнь Вакеза

- хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся панцитозом, панмиелозом с преимущественным вовлечением в процесс эритроидного и мегакариоцитарного ростков, спленомегалией с миелоидной метаплазией селезенки, значительной гиперплазией эритроидного ростка и вытеснением жирового костного мозга в трепанате подвздошной кости.

Критерии диагноза:

Категория А: 

А1 - ↑ массы циркулирующих эритроцитов для мужчин ↑36 мл/кг, для женщин ↑32 мл/кг; 

А2 - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%); 

А3 - спленомегалия.

Категория В: 

В1 - лейкоциты более 12 х 109/л при отсутствии инфекции и интоксикации; 

В2 - томбоциты более 400 х 109/л; 

В3 - ↑ щелочной фосфатазы;

В4 - ↑ ненасыщенной В12-связывающей способности сыворотки более 2000 пг/мл). 

Достоверен: 3А или 2А+1В.

Клиника. 3 стадии:

1) Эритроцитемическая- умеренно выраженный плеторический синдром, нормальная или несколько ↑ селезенка, ↑ показателей красной крови. 

2) Развернутая: 

--а) без миелоидной метаплазии селезенки- выраженный плеторический синдром, синдром АГ, геморрагический синдром. умеренное ↑селезенки. В гемограмме эритроцитоз или панцитоз, в костном мозге 2-х или 3-х ростковая гиперплазия; 

--б) с миелоидной гиперплазией селезенки- выраженный плеторический синдром, спленомегалия, уратовый диатез, потеря мышечной массы. В гемограмме эритрокариоцитоз, раздражение миелоидного ростка. В костном мозге наряду с клеточной гиперплазией и мегакариоцитозом элементы миелофиброза.

3) Стадия постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него - анемия, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, уратовый диатез, инфекционные осложнения, истощение.

Диагностика: 

1) общий анализ крови; 

2) иссл количества ретикулоцитов, тромбоцитов; 

3) иссл пунктата костного мозга; 

4) иссл трепаната костного мозга; 

5) УЗИ органов брюшной полости; 

6) хромосомный анализ; 

7) иммунофенотипирование; 

8) коагулограмма; 

9) электрофоретическое иссл белков сыворотки крови.

Лечение:

1 стадия - отказ от всех видов активной терапии при субъективном благополучии, малой выраженности симптомов заболевания и отсутствии прогрессирования заболевания. Кровопускание. Цитостатическая терапия. Дезагреганты.

2 стадия - кровопускание, цитостатики - производные гидроксимочевины -..

3 стадии - , , анаболические гормоны, спленэктомия.

Диффдиагностика

1. Вторичные абсолютные эритроцитозы:

ХОЗЛ, Врождённые «синие» пороки сердца, Артериовенозный соусть, Синдром Пиквика, Гемоглобинопатия с повышенным сродством к кислороду, Дефицит 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах.

Эритропоэтинсинтезирующие опухоли (рак почек, гемангиобластома, гепатома, миома матки), Аденома и киста гипофиза, Маскулинизирующие опухоли яичников, Ишемия почек (кисты, гидронефроз, стеноз почечных артерий)

2. Вторичные относительные эритоцитозы

Синдром Гайсбёка, стресс-эритроцитоз

3. Первичный эритроцитоз

Семейные немиелопролиферативные заболевания.

Лечение

1. Кровопускание (при выраженности плеторического синдрома)

a. - удаляют по 500 мл крови через 1-2 дня.(до Нв ↓ 140г/л, Нt ↓ 46%.)

b. - перед кровопусканием 400 мл реополиглюкина в/в и 5000 ЕД гепарина.

2. Антиагреганты- профилактика тромбозов( Аспирин 300-500 мг/сут.)

3. Цитостатическая (при сосудистых катастрофах, ишемических инсультах, ИМ)

a. - гидроксикарбамид 50мг/кг/сут (гидреа, имифос, миелосан, миелобромол в сочетании с аллопуринолом)

4. Интеферон альфа 5 млн МЕ п/к (для ↓ миелопролиферацию, ↓тромбоцитов.)

5. При гиперспленизме - преднизолон, спленэктомия

6. Железа, фолиевой кислоты при их дефиците

7. Гемотрансфузии при гемоглобина ↓ 90-80 г/л.

Агранулоцитозы

Группа пат состояний, хар лейкопенией ↓ 1000 в 1 мкл, нейтропенией 750 в 1 мкл, что обусловливает ↑ восприимчивость к бактериальным и грибковым инф.

Классификация

Врождённые: Болезнь Костманна; Семейные нейтропении (Доброкачественная с.н., Циклическая нейтропения.); Врождённая алейкия; Синдром Швахмана; Синдром Шедьяка-Штайнбринка-Хигаси; Хр гранулематозная болезнь.

Приобретённые: Миелотоксический (ионизирующая радиация, цитостатики); аутоиммунный

(системная красная волчанка, ревматоидный артрит; синтез аутоантителы после приёма ЛС- диакарб, амидопирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, новокаинамид, сульфаниламид)

Клиника

Приобретённые: 

1) Иммунодефицит: (интоксикация, лихорадка с озноб, слабость, гингивит, стоматит, язвы на слизистые оболочках и коже, пневмония.); 

2) Лимфопролиферативный синдром (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). 

3) Гаптеновый агранулоцитоз (развиться после приём ЛС)

Приобретённые: (постоянная и циклическая нейтропения: от 15-30 дней до 2-3 мес)

Дифф диагноз

• Апластическая анемия. (↓лейкоцитов, с относительным лимфоцитозом, панцитопения).
• Остром лейкозе (анемия, тромбоцитопения, может быть лейкопения или лейкоцитоз и бластемия).
• Инфекционный мононуклеоз(↑ лихорадка, часто некротическая ангина, лимфоаденопатия задних шейных узлов, гепатоспленомегалия, иктеричность склер).

Лечение

1. Cрочно госпитализируют и помещают в изолятор.

2. Строгая Диета : (исключают острые, жирные, жареные, солёные блюда, молочные продукты и продукты провоцирующие развитие метеоризма)

3. Создать асептические условия : ультрафиолетовое облучение воздуха в палате, при контакте с больным надевают маски, шапочки, бахилы.

4. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые.

5. Повторные трансфузии лейкоцитной массы, гемостимулирующие средства.

6. Только при аутоиммунном агранулоцитозе: Преднизолон 100 мг/сут.

7. При гаптеновых агранулоцитозов: исключать ЛС применявшихся перед развитием агранулоцитоза, и в дальнейшем (на всю жизнь).

Гемолитическая Анемия. Болезнь Маркиафавы-Микели

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром Маркиафавы-Микели)- Редкая форма приобретённых гемолитических анемий, характеризующееся преходящими эпизодами внутрисосудистого гемолиза, возникающего преимущественно в ночное времия. 

Патогенез

1) Появлением клона эритроцитов с дефектами белковых и липидных компонентов клеточной мембраны --> повышенная чувствительность эритроцитов к комплемент-ассоциированному лизису и  рН крови

2) Среди лейкоцитов (за исключением Т-лимфоцитов) с повышенной чувствительностью к лизису.

3) Изменение мембраны тромбоцитов --> фиксируется С3 компонент комлемента, стимулирующий выброс активаторов свёртывания крови.

Клиника

1)      Анемический синдром (желтушность кожи и слизистых оболочек, боли за грудиной, в животе, поясничной области; сонливость, головная боль, лихорадка), тромбоцитопения (геморрагический синдром), лейкопения (инф осложнения).

2)      Гемоглобинурия- изм цвета мочи.

3)      Поражение почек с развитием ОПН в гемолитическом кризом, развитие канальцевого нефрита.

4)      Тромботический синдром: тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари---с ­↑печени, нарастающим асцитом, расширением вен пищевода)

Диагностика

1) Анализ крови: анемия (гипохромия, микроцитоз), лейкопения с относительным лимфоцитозом.

2) Анализ мочи: уробилиноген; при канальцевом нефритом (гипостенурия, гематурия, ¯ ↓ клиренса креатинина).

3) Пункция костного мозга (­ ↑жирового компонента над активным кроветворным, панцитопения).

4) Пробы Хема ( кислотный тест) и Хартманна (сахарозный тест): чувствительность пат эритроцитов к комплементу. 

Дифф диагноз

1)      Аутоиммунная гемолитическая анемия

	П.Н.Г.	А. Г.А.
Проба Кумбса	-	+
­↑Cвободн гемоглобина	+	-
Гемосидеринурия	+	-
Проба Хема	+	-
Проба Хартманна	+	-

2)      Наследственная дизэритропоэтическая анемия

Лечение

1)      Трансплантация аллогенного ККМ.

2)      Преднизолон 15-40мг/сут и андрогены- при гипоплазии ККМ.

3)      Трансфузия отмытых эритроцитов- купирование анемии.

4)      Гепарин натрия- при тромбозов

5)      Непрямые антикоагулянты- профилактика тромботических осложнений.

Апластическая Анемия

Группа пат состояний, хар панцитопенией, ↓клеточности костного мозга вследствие угнетения кроветворной функции ККМ. (бласти ↓5%). Подразделяют на врождённые (анемия Фанкони), приобретённые, идиопатические.

Этиологические факторы:

1) химические вещества (бензол, свинца, пестициды)

2) ЛС (хлорамфеникол, фенитоин и золота-часто; Streptomycin, penicillin, tetracyclin, sulphanilamide, ацетлсалициловая кислота)

3) Аутоагрессия и появление АТ к кроветворным клеткам

4) Радиоактивные излучения

5) Инф заб (вирусные гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз, CMV)

6) Др заб. (тимома, лимфома, хр лимфобластный лейкоз)

7) генетические синдромы (врождённый дискератоз, синдром Дауна)

Клиника и диагностика

	Приобретённая анемия	Анемия Фанкони
Клиника	-Анемический синдром -геморрагический синдром, -инф осложнения.	-Начало клиника - в 5-10 лет. -Низкий рост, врождённый дефект скелета (микроцефалия, возможно отсутствие лучевой кости/ фаланг пальцев) -Аномалия мочеполовой системы (подковообразная почка) -Гипер/гипопигментация кожи, умственная отсталость.
Анализ крови:	-панцитопеня, -нормохромная анемия -ретикулоцит	-макроцитарная анемия -­НbF (отсутствие панцитопения до 3-8 лет.)
Пункция	очень малая клеточность	Не изменение
	1)Трепанобиопсия: ­жирового костного мозга над красным.	1)      Ломкость хромосом, дефекты репарации, ­↑ чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО. 2)      Рентг: аномалия развития лучевой кости и больших пальцев кистей. 3)      УЗИ: пороки развития мочеполовой системы.

Дифф диагностика

1) Цитостатическая болезнь (аплпзия обратима, гемопоэз восстанавливается самостоятельно).

2) Лейкоз, миелодиспластические синдромы (↑бластов, изменена морфология клеток; хромосомные изм и наличие клеточных маркёров патологических клонов).

3) Дефицит фолиевой кислоты/ витамина В12 (костный мозг: гиперклеточный, содержит мегалобласты).

4) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ретикулоцитоз, признаки внутрисосудистого гемолиза, гемосидерина в мочи).

Лечение

Стационарное лечение.

строгая изоляция (При нейтропении для предупреждения инфицирования).

Для больных моложе 20 лет даже при тяжёлом течении:

-Трансплантация стволовых клеток периферической крови/ костного мозга

- до трансплантации: химиотепарию (циклофосфамид в сочетании с тотальным облучением тела).

Для больных старше 20 лет и при лёгком течении:

1) тимоглобулин -в/в 20 мг/кг/сут. теч 5 дней (с поддерживающей терапией – компоненты крови, стерилизация кишечника антибиотиками ш/спектра, противогрбковыми, противовирусными).

2) Циклоспорин: 3 мг/кг/сут в/в.

3) Метилпреднизолон: 2 мг/кг/сут в/в

4) Молграмастим: 5мкг/кг/сут п/к.(при неэффективности тимоглобулин/циклоспорин)

5) Андрогены

6) Спленэктомия (эффективна при нетяжелой заб).

B12 Дефицитная Анемия

Ггруппа заб-ний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (вит.В12) или нарушением его метаболизма.

Этиология

- нарушение всасывания Витамин В12 вследствие антител к внутреннему фактору Касла и париетальным кл., гастрэктомия, синдром «приводящей петли», хр панкреатит, хр алкоголизм, приём ЛС (контрацептивов, аминосалициловой кислоты, фенилбутазона), вегетарианская диета, инвазия лентецом широким.

Клиника:

1) Анемический синдром (слабость, быстрая утомляемость, тошнота, го¬ловокружения, головная боль, обморочные состояния, бледность, одышка, тахикардия); 

2) гастроэнтерологический синдром (атрофия слизистой ротовой полости, сосочков языка (Гунтеровский Глоссит), боль и ощущение жжения в языке, атрофия слизистой желудка, тошнота, ↓ аппетита, нарушение секреторной и эвакуаторной функции желудка и кишчника, редко - незначительное ↑ печени и селезенки); 

3) неврологический синдром (парестезии, онемения в конечностях, нарушение глубокой и вибрационной чувствительности, боли, мышечная слабость, атакси, арефлексия, параличи как проявление фуникулярного миелоза с поражением задних и боковых канатиков спинного мозга); 

4) гематологический синдром: панцитопения; гиперхромия (ЦП больше 1,1); макроцитоз (сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо, диаметр больше 12 мк); анизоцитоз, пойкилоцитоз; остатки ядер в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота); гемолиз, ↑ билирубина; ↓ нормальное ретикулоцитов; полисегментированные нейтрофилы; ↑ сывороточного железа; костный мозг - мегалобластическое кроветворение; ↓ экскреции с мочой витамина В-12, меченного кобальтом.

Диагностика: 

1) жалобы, анамнез; 

2) физикальные данные (гиперпигментация кожи, витилиго, ангулярный стоматит (хейлит), атрофический глоссит (малиновый, лакерованный язык), ↑ печени, селезенки); 

3) ОАК (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); 

4) микроскопия мазка периферической крови (макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли); 

5) б/хим крови (вит.В12 ↓ 100 пг/мл – в N 160-950 пг/мл,  ↑ферритина в сыворотке крови, гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, ↑ ЛДГ, обнаружение антител к внутреннему фактору Касла и париетальным); 

6) анализ кала (стеаторея, глистная инвазия); 

7) проба Шиллинга (выявляют нарушение всасывания вит.В12 по экскреции с мочой радиоактивного кобаламина); 

8) пункция костного мозга (обнаруживают «синий» костный мозг за счет ↑ мегалобластов; 

9) исследование желудка - ЭГДС.

Лечение: 

1) Терапия Насыщения: 

--а) Cyancobalamini 200-400 мкг в/м, ежедневно, до ретикулоцитарного криза (5-8 дней); при фуникулярном миелозе - В12 до 1000 мкг в сутки в теч 10 дней, далее - через день до ликвидации неврологических симптомов; 

--б) затем витамин В12 200-400 мкг в/м, через день, до полной клинико-гематологической ремиссии (4-6 недель).

2) Поддерживающая Терапия: 

--а) витамин В12 200 мкг в/м, еженедельно, в теч 2-х мес; 

--б) витамин В12 400 мкг в/м, 2 р/мес в теч 6 мес; 

--в) профилактические курсы витамина В12 400 мкг в/м, через день, в теч 3-х нед, ежегодно, длительно. 

Гематологическая ремиссия: ретикулоцитарный криз, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. 

Клинико-гематологическая ремиссия: исчезновение анемического, гастро¬энтерологического и неврологического синдромов; нормализация эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ↓ цветового показателя, исчезновение эритроцитов с остатками ядра. 

3) Трансфузия Зритроцитной Массы

Дифф диагноз

1) Фолиеводефицитная анемия (нет глоссит и фуникулярный миелоз; есть фолиевой кислоты в эритроцитах и крови.

2) Гемолитический анемия (нет глоссит и фуникулярный миелоз; ↑ретикулоцитов , ↑гипербилирубинемия)

3) Абластический анемия