Эритремия. Истинная Полицетемия / Болезнь Вакеза

- хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся панцитозом, панмиелозом с преимущественным вовлечением в процесс эритроидного и мегакариоцитарного ростков, спленомегалией с миелоидной метаплазией селезенки, значительной гиперплазией эритроидного ростка и вытеснением жирового костного мозга в трепанате подвздошной кости.

Критерии диагноза:

Категория А: 

А1 - ↑ массы циркулирующих эритроцитов для мужчин ↑36 мл/кг, для женщин ↑32 мл/кг; 

А2 - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%); 

А3 - спленомегалия.

Категория В: 

В1 - лейкоциты более 12 х 109/л при отсутствии инфекции и интоксикации; 

В2 - томбоциты более 400 х 109/л; 

В3 - ↑ щелочной фосфатазы;

В4 - ↑ ненасыщенной В12-связывающей способности сыворотки более 2000 пг/мл). 

Достоверен: 3А или 2А+1В.

Клиника. 3 стадии:

1) Эритроцитемическая- умеренно выраженный плеторический синдром, нормальная или несколько ↑ селезенка, ↑ показателей красной крови. 

2) Развернутая: 

--а) без миелоидной метаплазии селезенки- выраженный плеторический синдром, синдром АГ, геморрагический синдром. умеренное ↑селезенки. В гемограмме эритроцитоз или панцитоз, в костном мозге 2-х или 3-х ростковая гиперплазия; 

--б) с миелоидной гиперплазией селезенки- выраженный плеторический синдром, спленомегалия, уратовый диатез, потеря мышечной массы. В гемограмме эритрокариоцитоз, раздражение миелоидного ростка. В костном мозге наряду с клеточной гиперплазией и мегакариоцитозом элементы миелофиброза.

3) Стадия постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него - анемия, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, уратовый диатез, инфекционные осложнения, истощение.

Диагностика: 

1) общий анализ крови; 

2) иссл количества ретикулоцитов, тромбоцитов; 

3) иссл пунктата костного мозга; 

4) иссл трепаната костного мозга; 

5) УЗИ органов брюшной полости; 

6) хромосомный анализ; 

7) иммунофенотипирование; 

8) коагулограмма; 

9) электрофоретическое иссл белков сыворотки крови.

Лечение:

1 стадия - отказ от всех видов активной терапии при субъективном благополучии, малой выраженности симптомов заболевания и отсутствии прогрессирования заболевания. Кровопускание. Цитостатическая терапия. Дезагреганты.

2 стадия - кровопускание, цитостатики - производные гидроксимочевины -..

3 стадии - , , анаболические гормоны, спленэктомия.

Диффдиагностика

1. Вторичные абсолютные эритроцитозы:

ХОЗЛ, Врождённые «синие» пороки сердца, Артериовенозный соусть, Синдром Пиквика, Гемоглобинопатия с повышенным сродством к кислороду, Дефицит 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах.

Эритропоэтинсинтезирующие опухоли (рак почек, гемангиобластома, гепатома, миома матки), Аденома и киста гипофиза, Маскулинизирующие опухоли яичников, Ишемия почек (кисты, гидронефроз, стеноз почечных артерий)

2. Вторичные относительные эритоцитозы

Синдром Гайсбёка, стресс-эритроцитоз

3. Первичный эритроцитоз

Семейные немиелопролиферативные заболевания.

Лечение

1. Кровопускание (при выраженности плеторического синдрома)

a. - удаляют по 500 мл крови через 1-2 дня.(до Нв ↓ 140г/л, Нt ↓ 46%.)

b. - перед кровопусканием 400 мл реополиглюкина в/в и 5000 ЕД гепарина.

2. Антиагреганты- профилактика тромбозов( Аспирин 300-500 мг/сут.)

3. Цитостатическая (при сосудистых катастрофах, ишемических инсультах, ИМ)

a. - гидроксикарбамид 50мг/кг/сут (гидреа, имифос, миелосан, миелобромол в сочетании с аллопуринолом)

4. Интеферон альфа 5 млн МЕ п/к (для ↓ миелопролиферацию, ↓тромбоцитов.)

5. При гиперспленизме - преднизолон, спленэктомия

6. Железа, фолиевой кислоты при их дефиците

7. Гемотрансфузии при гемоглобина ↓ 90-80 г/л.

Агранулоцитозы

Группа пат состояний, хар лейкопенией ↓ 1000 в 1 мкл, нейтропенией 750 в 1 мкл, что обусловливает ↑ восприимчивость к бактериальным и грибковым инф.

Классификация

Врождённые: Болезнь Костманна; Семейные нейтропении (Доброкачественная с.н., Циклическая нейтропения.); Врождённая алейкия; Синдром Швахмана; Синдром Шедьяка-Штайнбринка-Хигаси; Хр гранулематозная болезнь.

Приобретённые: Миелотоксический (ионизирующая радиация, цитостатики); аутоиммунный

(системная красная волчанка, ревматоидный артрит; синтез аутоантителы после приёма ЛС- диакарб, амидопирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, новокаинамид, сульфаниламид)

Клиника

Приобретённые: 

1) Иммунодефицит: (интоксикация, лихорадка с озноб, слабость, гингивит, стоматит, язвы на слизистые оболочках и коже, пневмония.); 

2) Лимфопролиферативный синдром (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). 

3) Гаптеновый агранулоцитоз (развиться после приём ЛС)

Приобретённые: (постоянная и циклическая нейтропения: от 15-30 дней до 2-3 мес)

Дифф диагноз

• Апластическая анемия. (↓лейкоцитов, с относительным лимфоцитозом, панцитопения).
• Остром лейкозе (анемия, тромбоцитопения, может быть лейкопения или лейкоцитоз и бластемия).
• Инфекционный мононуклеоз(↑ лихорадка, часто некротическая ангина, лимфоаденопатия задних шейных узлов, гепатоспленомегалия, иктеричность склер).

Лечение

1. Cрочно госпитализируют и помещают в изолятор.

2. Строгая Диета : (исключают острые, жирные, жареные, солёные блюда, молочные продукты и продукты провоцирующие развитие метеоризма)

3. Создать асептические условия : ультрафиолетовое облучение воздуха в палате, при контакте с больным надевают маски, шапочки, бахилы.

4. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые.

5. Повторные трансфузии лейкоцитной массы, гемостимулирующие средства.

6. Только при аутоиммунном агранулоцитозе: Преднизолон 100 мг/сут.

7. При гаптеновых агранулоцитозов: исключать ЛС применявшихся перед развитием агранулоцитоза, и в дальнейшем (на всю жизнь).

Гемолитическая Анемия. Болезнь Маркиафавы-Микели

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром Маркиафавы-Микели)- Редкая форма приобретённых гемолитических анемий, характеризующееся преходящими эпизодами внутрисосудистого гемолиза, возникающего преимущественно в ночное времия. 

Патогенез

1) Появлением клона эритроцитов с дефектами белковых и липидных компонентов клеточной мембраны --> повышенная чувствительность эритроцитов к комплемент-ассоциированному лизису и  рН крови

2) Среди лейкоцитов (за исключением Т-лимфоцитов) с повышенной чувствительностью к лизису.

3) Изменение мембраны тромбоцитов --> фиксируется С3 компонент комлемента, стимулирующий выброс активаторов свёртывания крови.

Клиника

1)      Анемический синдром (желтушность кожи и слизистых оболочек, боли за грудиной, в животе, поясничной области; сонливость, головная боль, лихорадка), тромбоцитопения (геморрагический синдром), лейкопения (инф осложнения).

2)      Гемоглобинурия- изм цвета мочи.

3)      Поражение почек с развитием ОПН в гемолитическом кризом, развитие канальцевого нефрита.

4)      Тромботический синдром: тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари---с ­↑печени, нарастающим асцитом, расширением вен пищевода)

Диагностика

1) Анализ крови: анемия (гипохромия, микроцитоз), лейкопения с относительным лимфоцитозом.

2) Анализ мочи: уробилиноген; при канальцевом нефритом (гипостенурия, гематурия, ¯ ↓ клиренса креатинина).

3) Пункция костного мозга (­ ↑жирового компонента над активным кроветворным, панцитопения).

4) Пробы Хема ( кислотный тест) и Хартманна (сахарозный тест): чувствительность пат эритроцитов к комплементу. 

Дифф диагноз

1)      Аутоиммунная гемолитическая анемия

	П.Н.Г.	А. Г.А.
Проба Кумбса	-	+
­↑Cвободн гемоглобина	+	-
Гемосидеринурия	+	-
Проба Хема	+	-
Проба Хартманна	+	-

2)      Наследственная дизэритропоэтическая анемия

Лечение

1)      Трансплантация аллогенного ККМ.

2)      Преднизолон 15-40мг/сут и андрогены- при гипоплазии ККМ.

3)      Трансфузия отмытых эритроцитов- купирование анемии.

4)      Гепарин натрия- при тромбозов

5)      Непрямые антикоагулянты- профилактика тромботических осложнений.