Миокардиты

Воспалительное поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями. Повреждение происходит либо прямым действием инфекционного или токсического фактора, либо косвенным - по механизму предвари¬тельной аллергизации или аутоиммунизации сердечной мышцы.

Классификация:

I. По этиологии: 

1) вирусные (грипп, вирусы Коксаки); 

2) бактериальные (дифтерия, скарлатина); 

3) спирохетозные (сифилис, возвратный тиф); 

4) риккетсиозные (сыпной тиф); 

5) паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллез); 

6) грибковые (актиномикоз, кандидоз и др.). 

II. По патогенетической фазе: 

1) инфекционно-токсическая; 

2) иммуноаллергическая; 

3) дистрофическая; 

4) миокардиосклеротическая. 

III. По морфологии: 

1) альтернативный (дистрофически-некробиотический); 

2) экссудативно-пролиферативный (интерстициальный): 

а) дистрофический; б) васкулярный; в) смешанный.

IV. По распространенности: 

1) очаговые; 

2) диффузные.

V. По течению: 

1) острые (2 мес); 

2) абортивные (подострые – 4-6 мес); 

3) рецидивирующие (повтор – до 6 мес); 

4) латентно текущие; 

5) хронические.

VI. По клиническим вариантам: 

1) малосимптомный; 

2) псевдокоронарный (боль как при ИБС); 

3) декомпенсапионный (асистолический); 

4) аритмический; 

5) псевдоклапанный; 

6) тромбоэмболический; 

7) смешанный.

Критерии диагностики:

1) Обязательное: наличие предшествующей инфекции, доказанной клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакция связывания комплемен¬та, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка.

2) Признаки поражения миокарда. 

Большие признаки: ЭКГ ((синусовая тахикардия, АВ-блокада, блокада пучка Хиса.), повышение ЛДГ, КФК, кардиомегалия, застойная СН или кардиогенный шок. 

Малые признаки: тахикардия, ослабление I тона, ритм галопа. Диагностическое правило: Обязательное + 2 Б + 2 М

Лечение.

Форма:  

Легкая (ограничение физической нагрузки – палатный режим); 

Среднетяжелая и Тяжелая (строгий постельный режим на 2 недели, затем расширенный на 4 недели)

Этиотропная: 

А) борьба с инфекцией -пенициллины или полусинтетические пенициллины в терапевтической дозе, в течение 10-14 дней; при вирусах гриппа А и В может использоваться - римантадин 100 мг внутрь, 2 р/д, в теч 7 суток (не позднее 48 ч); при вирусах ветряной оспы, опоясывающего лишая, простого герпеса, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловирусе – ацикловир 5-10 мг, в/в - каждые 8 часов; 

Б) Лечение заболевания, на фоне которого развился миокардит (СКВ, тиреотоксикоз и др.), является обязательным. 

B) Устранение патогенных факторов (медикаментов, алкого¬ля).

Патогенетическая 

1) преднизолон - 15-30 мг/сут в течение 2-5 нед (при тяжелого течения, обострениях хр миокардитов, наличии показателей иммунного воспале¬ния). 

2) НПВС - индометацин, диклофенак. 

3) ингибиторы кининовой системы - пармидин внутрь по 0,25 г - 3-4 р/д в теч 1-2 мес (кинин в миокарде, оказывающих повреждающее действие). 

Симптоматическое: ограничение соли и жидкости, сердечные гликозиды и мочегонные; ингибиторы АПФ, В-блокаторы – подавляют дилатационные изменения сердца, антиаритмические(Tab. Novocainamidi, sol. obsidani, cordaroni, verapamil)

Симптоматическая Артериальная Гипертензия

Вторичные АГ, возникающие вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД.

Классификация:
1) Почечный:
• Ренопаренхиматозная (гиперволемия, гипернатремия) (↓функция нефрона и гема/цилидр/лейкот/протиенурия)
Двусторонние: гломерулонефрит (чаше), диабетическая нефропатия, интерстициальный нефрит, поликистоз
Односторонние: пиелонефрит, опухоль , травма , гипоплазия, туберкулёз, киста.
• Реноваскулярная (оклюзия 60% артерия, ↑РАС и САС) (↑ренина,почечная ангиография)
Атеросклероз, фибромускулярную дисплазию, Аневризма /тромбоз/эмболия почечной артерии, Сдавление опухолью.

2) Лекарственный (стимуляция РАСС и САС):
Адреномиметические (Капли в нос и лекарства от насморка) ; Симпатомиметические (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) Пероральные контрацептивы(естроген-↑РАС), Трициклические антидепрессанты, НПВС (↓синтез PGI2), ГК (↑чувств сосуд к АТII), Алкогол

3) Эндокринные:
(Первичн Альдостеронизм= Конна«альдостеронома»; адренокортикальная карцинома; гиперплазия надпочечников ,↑гипокалиемия,лечит инг АПФ+ Вероспирон), Акромегалия, Гипотиреоз(↑ДАД,↓ЧСС,↓СВ), Гипертиреоз, Синдром Иценко–Кушинга(↑кортизол), Феохромоцитома(↑нор/эпинефрин), Вненадпочечниковая хромаффинома, Ренинома.

4) гемодинамические:
Недостаточность аортального клапана, Склероз аорты, Выраженная брадикардия (АВ-блокада III степени) Артериовенозные фистулы, Открытый артериальный проток, коарктация аорты

5) Осложнения беременности

6) Неврологические :
↑ВЧД, Опухоли мозга, Энцефалиты, Респираторный ацидоз, Апноэ во время сна, Паралич конечностей, Синдром Гийена–Барре

7) У Пожилых 65 лет (снижен эластичности аорты)

Клиника: 
1) Заб почек, инфекция мочевого тракта, бактериурия, гематурия, протеинурия,
2) Злоупотребление анальгетиками (поражение паренхимы почек),
3) Употребление лекарств: пероральные противозачаточные средства, носовые капли, кокаин, НПВС,
4) Потливость, головные боли, возбуждение (феохромоцитома),
5) Мышечная слабость и тетания (альдостеронизм)

Диаг: 
1)ОАМ,
2)Б/Х- креатинин0.04-0.1 , Na135-150, K3.6-6.3, холестерина↓5.2, триглицерид↓2.1, ЛПВП и мочевина3.33-8.33 ,глюкоза(диабет),
3)ЭКГ,
4)Посев мочи,
5) ренин, ангиотензин, альдостерон, кортикостероид, катехоламин,
6)Аортография и ренография,
7)МРТ/КТ, ЭхоКГ, Рентг,

Лечение
Ренопаренхиматозная
1) И- АПФ ,
2) Диуретики,
3) Б-Адреноблокаторы - снижать СКФ

Вазоренальная
1) чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения.
2) При противопоказаний к нему - начинают с минимальных доз и-АПФ короткого действия (каптоприла в дозе 6,25 мг)

Эндокринные
1) Феохромоцитома, аденома или карциномой надпочечников, хирургическ лечении.
2) гиперплазия надпочечников- спиронолактон в дозе 100–400 мг/сут. (антагонисть альдостерона)
3) При гипотиреозе назначают препараты всех групп, за исключением В-адреноблокаторов.

«Алкогольная» АГ
1) Прекратить употребление алкоголя.
2) Препараты выбора — клонидин, и- АПФ, Б-адреноблокаторы и, возможно, блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда

Дыхательная Недостаточность

Это синдром, при котором система дыхания не обеспечивает ур-нь газообмена, адекватный потребностям организма.

Классификация.

По степени тяжести:

• легкая: цианоз отсутствует; одышка при чрезмерном усилии; насыщение гемоглобина – больше 80%; артериальное РО2 больше 50 мм; артериальное РСО2 меньше 50 мм.

• умеренная: цианоз четкий; одышка – при обычной нагрузке; насыщение гемоглобина – 60-80%; артериальное РО2 30-50 мм; артериальное РСО2 больше 50 мм.

• тяжелая: цианоз резкий; одышка – в покое; насыщение гемоглобина – меньше 60%; артериальное РО2 меньше 30 мм; артериальное РСО2 больше 70 мм.

Клиника – определяется основным заболеванием, приведшим к острой ДН. 

Ведущие симптомы и синдромы:

1) экспираторная одышка, вплоть до удушья; 

2) нарастание цианоза; 

3) развитие острого легочного сердца; 

4) выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»: у б-го страх смерти, психомоторное возбуждение; спутанность сознания, кома; 

5) физикально – бр. астма, ТЭЛА, пневмоторакс; 

6) гипоксемия, гиперкапния; вторичная панцитемия.

Диагностика.

1) анамнез – опрашивают б-го или его родственников о наличии подобных состояний в прошлом;

2) при пальпации – выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

3) при аускультации – обилие сухих хрипов, а при крайне тяжелом приступе развивается аускультативный феномен «немых легких»(дых-е практически не проводится);

4) в условиях стационара сразу начинают мониторирование газового состава крови и кислотно-щелочного баланса, при возможности – оценка ФВД, а чаще – пульса, ЧДД и насыщения крови кислородом в условиях отделения интенсивной терапии;

5) если состояние не угрожает жизни, то в амбулаторных условиях проводят пикфлоуметрию.

Критерии Дыхательной Недостаточности

• Частота дыханий ↑35 или ↓8 в минуту; 

• раО2 ↓70 mmHg; 

• раСО2 ↑ 50 mmHg; 

• раО2 / FiO2 ↓ 300; 

• SpO2 ↓ 90 при дыхании атмосферным воздухом.

Коррекция ДН

1. оксигенотерапия – длительная, малопоточная 2 – 5 л 14 – 18 ч/сутки

2. ГКС – перорально. В/В введение показано при обострении обструктивного ХБ с тяжелой ДН (III) и гиперкапнией – не менее 3 нед (по 60 мг)

3. Лечебная дыхательная гимнастика, даже при выраженной обструкции

4. Реабилитационная терапия