ИБС : Стенокардия

Классификация
1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия напряжения:
-стабильная ФК от IдоIV;
-возникшая впервые (в теч ближайших 4 недель);
-прогрессирующая;
-спонтанная (вазоспастическая, Принц-Металла, вариантная)
3. ИМ:
-крупноочаговый (Q-инфаркт/ трансмуральный);
-мелкоочаговый (T-инфаркт/ не Q-инфаркт)
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма– мерцательная аритмия (АС, митральный стеноз, тиреотоксикоз)
6. CH

Стенокардия напряжения
нарушение равновесия между перфузией миокарда и его потребностями. Этиология: атеросклероз(90%); образование преходящих тромбозов, что приводит к нарушению микроциркуляции; вазоспазм (активацией САС, стресс). 

Факторы риска:
1) мужской;
2) нарушение липидного обмена;
3) АГ;
4) курение;
5) активность;
6) ожирение;
7) поведенческий тип А;
8) наследственность;
9) нарушение толерантности к углеводам;
10) мочевина в крови.

Функциональные классы
1 ФК – приступ только при нагрузке высокой интенсивности и прикатился нагрузкой и положительный эффект от нитроглицерина
2 ФК – приступ при ходьбе > 100 м и при подъеме > 1 этаж
3 ФК – приступ при ходьбе до 100 м, при подъеме на 1 этаж и иногда в покое
4 ФК – приступ при обычно нагрузкой и в покое.

Диагноз ставится по жалобам:
-боль или дискомфорт за грудиной;
-сжимающая или давящая;
-до 15 минут;
-связь с физической нагрузкой (симптом витрины или газетного киоска);
- + эффект от нитроглицерина сублингвально;
-иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, шею, вправо.

Диагностика ИБС
1) липограмма: ХС (>5 ммоль/л), ТГ (>2 ммоль/л), ЛПНП (>2 ммоль/л);
2) Б/Х: КФК MB-фракция, тропонин Т или I, миоглобин, ЛДГ, СР-протеин.
3) ЭКГ: признаки ишемии: А) депрессия ST; Б) отрицательный «коронарный» Т.
4) Тредмилл-тест, Велоэргометрия, Медикаментозные тесты(дипиридамоловый тест), Чреспищеводная стимуляция(ЭКГ-ЧПС, стрессЭХО-тест – признаки гипо- или дискинезии), Холтер-мониторинг; У остальных – при нагрузочных тестах («стресс-тестах»).
5) Радионуклидная сцинтинрафия миокарда (технеций, талий); Коронарная ангиография.

Лечение ИБС и АС
I Антиатеросклеротические
• Ингибиторы синтеза ХС- Tab. Simvastatin (Zocori) 0,02 DS 5-40мг/сут 1р/д (Липостат, Оторвастатин)
• Секвестранты желчных кислот- Colestipoli(Colestidi) 5,0 D.S. в пакетике, начиная с 5 г 1р/д , повышают дозу до 30 г/сут 1-2 р/д (Холестерамин, по 8 – 10 г 2р/д во время еды)
• Никотиновая кислота- Tab. Endur-acini 0,5 D.S. начиная с 500 мг 1 р/д во время еды, до 3-4-6 г/сут
• Фибраты- Tab. Ciprofibrati (Lipanori)0,1 D.S.100- 200 мг/сут 1 р/д (Клофибрат, Липантил, по 200 мг 1р/д)
• Рыбий жир- Эйконол (Омега-3), по 15 мг в сутки в теч 12 мес
• Фосфолипиды- Липостабил форте, 1 – 2 капсулы 2 р/д
II Антибиотики: Рокситромицин (Рулид)

III Экстракорпоральное удаление атерогенных липидов (Плазмоферез)

IV Леч приступа- Tab Nitroglycerini.0,0005 D.S. По 1 табл. под язык; Tab. Nitrosorbidi (Isosorbidi=Isoketi=Cardiketi)0,01 D.S. По 2 табл. до 4-6 р/д

V Лечение межприступного периода
1) Нитраты (коронарорасширяющи эффект) Нитроглицерин/Нитросорбит (10 мг 3 – 4 р/д); Изокет, Кардикет(по 40 – 60 – 80 мг). 2 схемы для преодоления толерантности.: Непрерывная (3 – 4 р/д ,не более 10 – 14 дней); Интервальная (7:00 - 13:00 - 18: 00 смена препаратов)
2) B-блокаторы- Tab. Propranololi (Anaprilini=Obsidani=Inderali) 0,04 D.S. По 1 табл. х 3-4 р/д; Tab. Atenololi 0,1 D.S. По 1 Т/д
3) Антагонисты Са2+ Tab. Niphedipini (Corinfari=Adalati)0,01 D.S. По 1 таб. 3 р/д (Не применяют при нестабильной СК и ОИМ.) Tab. Verapamili (Finoptini)0,08 D.S. По 1 таб. 3 р/д (антиангинозной, антиаритмической и гипотензивной). Препарат №1 при лечении вариантной СК Принц-Металла
4) Антиагреганты: Tab. Aspirini 0,5 D.S. 1/4 табл. 1 р/д после завтрака
5) Метаболические средства, ↓ гипоксию тканей: Предуктал, 10 мг 3 р/д на 8 мес 

Оперативное:
1) Аортокоронарное шунтирование (стеноз >70% левой коронарной артерии; стеноз 2–3 крупных коронарных артерий со ↓ФВ ЛЖ (систолическая дисфункция);
2) Баллонная ангиопластика со стентированием. 

Профилактика ИБС и АС:
Выбор рационального питания,  ↑ активности, ↓ веса до талии у ♂ 94 см, у ♀ 80 см, Лечение АГ, липограмма: ХС до 5 ммоль/л, ЛПНП до 3 – 3,4 ммоль/л, ТГ до 2 – 2,3 ммоль/л.

Нестабильная стенокардия

ИБС, при которой риск развития ОИМ и внезапной смерти выше, чем при стабильной стенокардии, в связи с неустойчивым течением заб:

1. Прогрессирующая: ↑ частоты, интенсивности и продолжительности приступов; неэффективность обычных доз нитроглицерина.

2. Впервые возникшая : в теч ближайших 4 нед.

3. Спонтанная(вазоспастическая, Принц-Металла, вариантная): чаще у молодых; в покое, под утро; ЭКГ – признаки ИМ; часто возникает по типу мимикрии (в схожих обстоятельствах).

Критерии:

1) приступи ↑15 минут с тенденцией к нарастанию их тяжести и продолжительности;

2) резкое сниженное толерантности к нагрузке (быстрый переход из I-1I в I11-IV ФК);

3) значительное учащение приступов стенокардии покоя, резкое сниж эффекта нитроглицерина;

4) отрицательная динамика на ЭКГ в виде депрессия или элевация ST, инверсии зубца Т или нарастание этих изменений;

5) ^ кардиоспецифических ферментов (КФК MB-фракция, тропонин Т или I, миоглобин, ЛДГ), но не > 40% от исходного уровня.

Классификация.

Класс I. Впервые возникшая СК и усиление имеевшейся СК (в теч ближайших 4 нед)

Класс II. Стенокардия покоя, подострая. (приступ в покое в течение предшествующего месяца), но не в течение последних 48 ч.

Класс III. Стенокардия покоя, острая. (приступ в покое на протяжении последних 48 ч).

Субклассы:

Класс А - вторичная НСК, с внекоронарной причины (пневмония, интоксикация,гипосемия, БА, анемия, Гастроэзоф-рефлюкс);

Класс В - первичная НСК , при отсутствии внекоронарных причины (↑размера бляшка);

Класс С - постинфарктная НСК - возникла в первые 2 нед после ОИМ.

**класса I - лечиться амбулаторно, класс II и III госпитализации в блок интенсивной терапии.

**класса А - устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию, класса В и С требуется интенсивная антиангинальная терапия.

Лечение:

1. Антиишемическая: В-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол); нитраты (Sol. Nitroglycerini 0,1%-10-20 ml S. в/в-кап на 200-400 физ р-ра)); антагонисты кальция (Tab. Verapamili (Finoptini)0,08 D.S. По 1 таб. 3 р/д).

2. Антикоагуланты: гепарин (низко молекулярный); эноксапарин 100 МЕ/кг каждые 12 часов.

3. Антиагреганты: аспирин; Tab. Curantyli (Dipyridamoli)0,075 D.S. 1 табл. х 3 р/д

4. тромболитики: толко при элевации ST.

Оперативное:

1) Аортокоронарное шунтирование (стеноз ↑70% левой коронарной артерии; стеноз 2–3 крупных коронарных артерий со ↓ФВ ЛЖ (систолическая дисфункция);

2) Баллонная ангиопластика со стентированием.

Острый Коронарный Синдром (ОКС)

Острое несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарам. На фоне АС возникают тромбоз или вазоспазм коронаров. Морфологически это проявляется разрывом АСБ и тромбозом на месте разрыва.

Исход либо внезапной смерти, либо формированию типичного ИМ.

Клиника:

-боль или дискомфорт за грудиной;

-сжимающая или давящая;

-более 20 минут; связь с нагрузкой (симптом витрины или газетного киоска);

-неэффект от нитроглицерина;

-иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, шею, вправо.

ЭКГ: признаки ишемии (депрессия ST) или ишемического повреждения (элевация ST), но нет Q. ***надо срочно госп. в БИТ и при элевации ST проводить активный тромболиз.

Классификация:

1) ОИМ.

2) ИМ с подъемом ST.

3) ИМ без подъема ST.

4) ИМ по ферментам и поздним ЭКГ признакам.

5) Нестабильная стенокардия.

Диагностики:

1) ЭКГ.

2) Б/Х маркеры: КФК MB-фракция, тропонин Т или I, миоглобин, ЛДГ, СР-протеин.

Оценки риска:

1) Холтеровское мониторирование ЭКГ;

2) ЭхоКГ.

3) Нагрузочные тесты(стресс-тест перед выпиской).

4) Коронарография.

Лечение ОИМ:

I Купирование болей

Rp: Tab Nitroglycerini. 0,0005 D.S. По 1 табл. под язык

Морфин в/в по 2–5 мг каждые 5–30 минут до полного купирования(Промедол).

Нейролептаналгезия: Фентанил (2 мл) + Дроперидол (1 – 2 мл) в/в

II Ограничение размеров ИМ

1) Тромболитик: Стрептокиназа 1,500,000 ЕД в/в; Урокиназа 3,000,000 ЕД; ТАП (тканевой активатор плазминогена, альтеплаза) 100–150 мг в/в в теч 3 ч. Принципы: Вводить только в первые 6 ч; толко при элевации ST. П/показания: расслаивающую аневризму аорты, активное кровотечение, геморрагический инсульт, АД (200/120), риск инсульта

2) B-блокаторы: Атеналол, 25 мг 2 р/д. ; Обзидан, 20 мг 3 – 4 р/д (↓фибрилляции сердца и ↓зону некроза)

3) Антиагреганты : Аспирин, 300 мг. Затем 100 мг/сут;

4) Антикоагулянты: Фраксипарин 12,500 ЕД 2 р/д, п/к (низкомолекулярные гепарины- профилактика тромбозов)

5) Нитраты: В первые сутки – Нитроглицерин или Изокет или Перлинголит в/в (12 – 24 часа)

6) иАПФ: Tab. Enalaprili (Reniteci=Enapi ) 0,01 D.S. По 1-2 табл. х 1-2 р/д (↓дилятацию ЛЖ, ↓ремоделирование) Абсолютные пок: 1)застойной СН, 2) ↓ФВ до 40%.