Задача № 2 (Эндокринология)

Больная Л, 29 лет. Жалобы на головную боль, преимущественно в теменной и затылочной областях, одышку при ходьбе, периодические боли в области сердца сжимающего характера, нарастание массы тела, изменение внешности, выраженную слабость.

Считает себя больной 5 лет, когда, нарушился менструальный цикл, появились головные боли, тогда же выявлена артериальная гипертензия. В последующем возникли сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание.

Объективно: Повышенного питания с преимущественным отложением жира в верхней половине грудной клетки, живота. Отеки голеней и стоп. Лицо багрового цвета. Усилен рост волос над верхней губой, в подбородочной области и на боковых поверхностях лица. Кожа сухая с мраморным оттенком. В подмышечных областях и на боковых поверхностях живота широкие полосы багрово-красного цвета (стрии). Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой. АД 170 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №2

1. Диагноз – Синдром гиперкортицизма (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Кушинга)

2. Схема дообследования:

-Общий анализ крови;

-Общий анализ мочи;

-Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, фосфор, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза);

- ЭКГ;

- исследование гормонов крови: кортизол, АКТГ, андрогены;

- исследование содержания кортизола, 17-ОКС, 17-КС в суточной моче;

- стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе;

- рентгенография черепа;

- УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников;

- компьютерная томография (или магнитно-резонансная томография) головного мозга и надпочечников;

- электроэнцефалограмма;

- рентгенография грудной клетки, позвоночника;

- денситометрия.

Лечение:

1)хирургическое лечение: селективная аденомэктомия гипофиза; адреналэктомия;

2)лучевая терапия (протонотерапия; гамма-терапия);

3)медикаментозная терапия блокаторами стероидогенеза (хлодитан) и препаратами центрального действия (элиптен);

4)симптоматическая терапия.

Задача № 1 (Эндокринология)

Больная Б, 48 лет. Жалобы на раздражительность, сердцебиение, перебои и сжимающие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе, отеки на ногах, плохую переносимость жары, повышенную потливость, мышечную слабость, похудание, нарушение сна.

Перебои в области сердца стала отмечать в течение последних 2-х лет. В течение года появились отеки на ногах, к врачу не обращалась

Менопауза с 46 лет, с частыми приливами. За 2 года похудела на 7 кг при повышенном аппетите.

Три недели назад была госпитализирована в кардиологическое отделение по поводу пароксизмальной мерцательной аритмии. Проводимое лечение в кардиологическим отделении было без эффекта.

Объективно: больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного питания. Отмечается умеренный 2-х сторонний экзофтальм. Кожные покровы бархатистые, теплые с усиленной пигментацией в местах трения одеждой, на ногах массивные отеки, оставляющие при надавливании ямки. Щитовидная железы II степени, средней плотности, безболезненна, подвижная при пальпации; мелкий тремор вытянутых кистей рук. Пульс –100 уд в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 115 в 1 мин., АД 140/70 мм.рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, слегка болезненная при пальпации. 

1. Сформулировать диагностическую концепцию.

2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответ к задаче №1

1. Диагноз – диффузный токсический зоб 2 степени, тяжелой формы. Тиреотоксическое сердце. Эндокринная офтальмопатия.

2. Схема дообследования:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови: холестерин, натрий, калий, глюкоза;

- исследование гормонов : ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, кортизол;

- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецептору ТТГ;

- УЗИ щитовидной железы;

- ЭКГ;

- рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода;

- консультация окулиста: экзофтальмометрия, оценка глазного дна.

Лечение:

1) тиреостатики (мерказолил, тирозол, пропицил);

2) кардиоселективные β-блокаторы;

3) сердечные гликозиды;

4) мочегонные препараты;

5) седативные препараты.

Дифференциальный Диагноз При Суставном Синдроме

Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты

Определение

Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях (до 200 болезней и синдромов).

План диагностического поиска

• Поражены ли суставы или околосуставные ткани?
• Определить характер поражения суставов: воспалительный или невоспалительный.
• Острое это или хроническое поражение?
• Сколько суставов поражено и какие?
• Есть ли деформации суставов?
• Характер внесуставных проявлений.

Клинические проявления поражения суставов

• Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия)
• Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях
• Деформации
• Блокада сустава, крепитация

Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания

Клинические проявления поражения околосуставных тканей

• Боль возникает при активных, а не пассивных движениях
• Точечная или локальная болезненность при пальпации
• Ограниченная припухлость
• Отсутствие местных признаков воспаления
• Ограничение пассивных движений
• ( активные - ограничиваются избирательно)

Признаки воспалительного поражения суставов

• Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом.
• Проходит после двигательной активности и приёма противовоспалительных препаратов.
• Местные признаки воспаления
• Общие признаки воспаления ( утомляемость, лихорадка, похудание)
• Увеличение CОЭ и СРБ.

Воспалительные поражения суставов

-Инфекционные

-Кристаллические – подагра, псевдоподагра

-Иммунные – РА, СКВ, СКД

-Реактивные – ревматическая атака и синдром Рейтера

Признаки невоспалительного поражения суставов

-Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), усиливается при физической активности

-Боль не сопровождается местными, общими и лабораторными признаками воспаления

-Отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов)

-Костная крепитация и образование остеофитов

Невоспалительные заболевания

-Травмы

-Дегенеративные (деформирующий остеоартроз)

-Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома)

Острое воспаление суставов

-Заболевание длится менее 6-ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону)

-Полное обратное развитие симптомов

-Характерно для инфекционного артрита, подагры, псевдоподагры, синдрома Рейтера, ревматического полиартрита, начала хронического артрита

Хроническое воспаление суставов

-Более 6-ти недель

-Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом

-Характерно для ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, подагры, синдрома Рейтера

Патогномоничность локализации поражения суставов

-Острый моноартрит первого плюсне-фалангового сустава требует исключения подагры

-Артрит крестцово-подвздошного сочленения (анкилозирующий спондилоартрит или др. серонегативные артриты)

-Хронический моноартрит коленного сустава- требует исключения туберкулёзного поражения

Характер внесуставных поражений

Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома.

-Тофусы при подагре

-Ревматоидные узелки при РА

-Ириты и иридоциклиты пр анкилозирующем спондилоартрите

Ревматоидный артрит 

(диагностические критерии)

Ревматоидный артрит (РА) - системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:

• артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;
• артрит суставов кисти;
• симметричный артрит мелких суставов;
• утренняя скованность (не менее 1 ч);
• ревматоидные узелки;
• ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);
• рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).

Клинические варианты суставного синдрома при РА

-Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюсне-фаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных

-Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое, подострое и доброкачественное течение

Суставы «исключения» при РА

-Дистальные межфаланговые

-Пястно-фаланговый сустав I пальца

-Проксимальный межфаланговый V пальца

-Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела

Артрит при СКВ

-Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому

-Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюснефаланговом суставе подобно -подагре

-Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном артрите

Артрит при системной склеродермии

С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. Не характерны узуры. Сочетание с остеолизом и кальцинозом.

Подагра

Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена- повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).

Артрит при подагре

• Приступ развивается внезапно (обычно ночью)
• Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением
• Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
• Через 5-6 дней признаки воспаления полностью исчезают
• Продолжительность приступов от 3 дней до 1,5 месяцев
• Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая всё большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией

Очерёдность поражения суставов при подагре

1. Раньше всего – мелкие суставы стоп

2. Суставы кистей

3. Локтевые и коленные суставы

4. Тазобедренные суставы ( вовлекаются относительно редко)

Болезни группы серонегативных спондилоартропатий

1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
2. Болезнь Рейтера
3. Псориатический артрит
4. Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.
5. Определение анкилозирующего спондилоартрита
6. Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счёт анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок
7. Двусторонний сакроилеит – обязательный признак заболевания.

Клинические формы заболевания

Центральная – поражается только позвоночник

Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы

Периферическая – позвоночник и периферические суставы

Скандинавская – позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп

Семейный анамнез

Рентгенологические признаки

-Двусторонний сакроилеит

-Симптом «квадратизации» тел позвонков

-Оссификация передней продольной связки

-Образование синдесмофитов – костных мостиков между позвонками

Псориатический артрит

Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом

Выделяют 5 его клинических форм:

1. Асимметричный олигоартрит ( 70 %) Асимметричность – наиболее характерная черта

2. Артрит дистальных межфаланговых суставов

3. Симметричный ревматоидоподобный артрит

4. Мутилирующий артрит

5. Псориатический спондилит

Мутилирующий артрит

-Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз

-Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу «пера в чернильнице»

-Возникает патологическая подвижность фаланг

-Часто сочетается с поражением позвоночника

Псориатический спондилит

-В 5% изолированное поражение, в 40% - сочетается с артритом периферических суставов

-Изменения аналогичны АС с формированием позы «просителя»

-Отличия от АС: нет строгой последовательности ( снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты

Болезнь Рейтера

Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ; 

при присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера. Наиболее частый возбудитель - хламидии

Суставной синдром при БР

• Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65%)
• Олигоартрит (29%)
• Моноартрит (6%)
• Начало острое или подострое
• Чаще поражаются суставы нижних конечностей
• Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ
• Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок
• Односторонний сакроилеит
• Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточные шпоры»). Их выявление всегда позволяет заподозрить у молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений

Артрит при болезни Крона и НЯК

-Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног)

-Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям)

-Узловатая эритема

-Иридоциклит, увеит

-Язвы полости рта

«Золотые правила» ревматологии

1. Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр
2. Не назначайте лабораторных анализов, если не знаете, зачем это надо сделать
3. При остром воспалении одного сустава необходима аспирация суставной жидкости для исключения гнойного и кристаллического артрита
4. Любому пациенту с хроническим воспалением одного сустава, длящемуся более 8 недель, необходима биопсия синовиальной оболочки, если не удалось выяснить этиологию артрита