Острые Лейкозы

Это заб из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, хар первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками.

Классификация:

1) острый лимфобластный лейкоз L1, L2, L3;

2) острый миелобластный лейкоз М1, М2;

3) острый промиелоцитарный лейкоз М3;

4) острый миеломонобластный лейкоз М4;

5) острый монобластный лейкоз М5;

6) острый эритробластный лейкоз М6;

7) острый мегакариобластный лейкоз М7;

8) острый недифференцированый лейкоз М0.

Критерии диагноза: 

1) бластемия; 

2) бластоз костного мозга (в пунктате ↑30% бластов).

Особенности клинической картины

М1, М2, М4 - умеренно выраженный гиперпластический синдром (↑печени и селезенки), наличие те¬лец Ауэра в бластах, инфекционно-воспалительный синдром, трудность получения и удер¬жания ремиссии.

М3 - выраженный геморрагический синдром, обусловленный ДВС, крупная зернистость в цитоплазме и ядре, высокий процент ремиссий при своевременно начатой цитостатической терапии и адекватном лечении ДВС.

M5 - выраженный интоксикационный синдром, выраженный гиперпластическии синдром (десны, миндалины, кожа и слизистые оболочки), ремиссия в 60% случаев.

M6 - в анамнезе лучевая или химиотерапия, анемический синдром с гиперхромной анемией с раздражением эритроидного ростка с сохранением дифференцировки до поли- и оксиэритрокариоцитов, редкость полных ремиссий.

L1, L2, L3- дети, гиперпластический синдром (лимфоаденопатия,↑селезенки), оссалгии, метастазы в мозговые оболочки и яички, ремиссия в 94% у детей , у взрослых в 80% случаев.

М0-: выраженный интоксикационный и геморрагический синдромы, трудность удержания ремиссии.

Лечения.

Цели: эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения; достижение длительной безрецидивной выживаемости. 

1) необходимость использования адекватных доз цитостатических с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов. 

2) комбинаций препаратов для получения макс эффекта. 

3) Периоды в лечении: 

--а) период индукции ремиссии; 

--б) период консолидации ремиссии; 

--в) период поддерживающего лечения. 

4) Адеватная вспомогательная терапия в период индукции ремиссии: профилактика нейролейкемии; синдрома цитолиза опухоли; геморрагических осложнений; анемического синдрома; профилактика инфекционных осложнений (АБ, противогрибковые, селективная деконтаминация, ростовые гемопоэтические факторы).

Цитостатических:  

1) антиметаболиты- 6-меркаптопурин, метатрексат, цитозар. 

2) Антимитотические– винкристин. 

3) Алкилирующие соединения - циклофосфан. 

4) Противоопухолевые АБ- рубомицин, карминомицин, оливомицин. 

5) Ферментные препараты L-аспарагиназа. 

6) Препараты для дифференцировке клеток - ретиноевая кислота.

Для индукции ремиссии:

ВПР:винкристин 1.5 мг\м2 (1 и 3-й дни) +рубомицин 60 мг\м2 (3-4-5-й дни) +преднизолон 40 мг\м2 (ежедневно 8 дн)

АЦОП:адриабластин 50 мг\м2 (1 день) +циклофосфан 750 мг\м2(1 день) +онковин 2 мг (1 день)+преднизолон 100 мг\м2 15 день)

СОАР:циклофосфан 50 мг\м2 (каждые 8 ч 4 дня) + онковир 2 мг(1 день в\в) +цитозар 50 мг\м2 (каждые 8 ч) +преднизолон 60 мг\м2 внутрь (4 дня.)

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Болеэнь Ходжкина- злокачественную опухоль лимфоидной ткани с преимущественным поражением Л/У, хар наличием многоядерных большие клеток Березовского-Штернберга-Рид в инфильтрате.(from B lymphocytes)

КлассификацияГистология.

Лимфоидное преобладание	обязательно клетки Reed-Sternberg, они окружены ­ лимфоцитом. Прогноз благоприятен. Хорошая реакция иммунной системы.
Нодулярный склероз	обязательно клетки Reed-Sternberg.  Опухолевая масса в узелки, которые друг от друга отделены  массивным склерозом.
Смешанно-клеточный	обязательно клетки Reed-Sternberg между которыми находятся различные клеточные (лимфоциты, эозинофилы, моноциты и макрофаги).
Лимфоидное истощение	очень ­клеток Reed-Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов.

 Классификация по Энн Арбор.

СТ.	ХАРАКТЕРИСТИКА
I	Поражение 1 группы Л/У или локализованное поражение 1 экстралимфатическ органа (селезенка, тимус, колца Пирогова)
II	поражение 2 и более групп Л/У под одну сторону диафрагмы
III	поражение 2 и более групп Л/У по обе стороны дифрагмы
III1	поражение Л/У верхней половины брюшной полости (селезенки, Л/У порот печени, чревных узлов).
III2	поражение Л/У нижней половины брюшной полости (параартальных, подвздошных и брыжеечных узлов).
IV	диффузное поражение различных внутренних органов.
	ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:
А	Бессимптомное, нет признаков интоксикации.
В	потеря веса на 10%, беспричинная ­ 38 градусов, ночной пот

Верификация стадии: 

-рентг/КТ грудной клетки, 

-чрезкожная биопсия костного мозга, 

-контрастная ангиография; 

-на стадиях 1,2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани Л/У для гист иссл), 

-спленэктомия, 

-биопсия печени.

Клиника: 

-↑Л/У (синд. Сдавление), 

-одышка, кашель, 

-кожный зуд,   

-↑38Т,  

-↓масса/т, 

-потливость по ночам, 

-гепатоспленомегалия.

-крови: лимфопения, лейкоцитоз (10-15*109 с нейтрофилезом за счет с/я), ↑СОЭ

-Б/х: ↑ЛДГ, признаки пор печени (гипопротеинемия); признаки холестатической желтухи.

ДИФФ ДИАГНОЗ.

1. лимфома Неходжкинские, метастатические поражения Л/У, туберкулезные поражения Л/У.

2. Малария (симптом зависит от цикла)

Диф Диагноз на основании лимфоузлы:

1. ↑Л/У области шеи- инфекционном мононуклеозе(задн-шейные+атипичные мононуклез), токсоплазмозе, опухоли головного мозга.

2. ↑Л/У подмышечных -опухолей грудной клетки

3. паховая лимфаденопатия- инфекция/ карцинома гениталий или прямой кишки.

4. ↑Л/У средостения и корней легких двустороннее при саркоидозе.

5. ↑Л/У медиастинальной группы. -бронхогенный рак легких/ средостения.

ЛЕЧЕНИЕ.

Химиотерапия + лучевую терапию.

1. МОПП/ МВПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон.(в теч 2 нед+2нед перерыв) (6 циклов +2 дополнительных цикла после ремиссии).

2. АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. (высокоэффективна у больных с рецидивами).

3. Если терапия не эффективна или в течение года после ремиссии возникает рецидив:

DexaBEAM: дексаметазон, BCNU, этапизид, араце, мелфолан. 

Миеломная болезнь. Множественная Миелома или Болезнь Рустицкого-Калера

- прогрессирующее неопластическое заб с развитием плазмоклеточных(В-клеток) опухолей костного мозга и гиперпродукцией неизмененного моноклонального иммуноглобулина (IgG. IgA, IgD, IgE) или белка Бене-Джонса; часто сочетается с множественными очагами остеолиза, гиперкальциемией, анемией, поражением почек и ↑ восприимчивости к бактериальным инфекциям.

Ведущие синдромы:

1) Остеомедуллярный синдром (оссалгии, остеопороз, патологические переломы, выявляемые рентгенологически очаги деструкции в костях черепа, телах позвонков, ребрах и др плоских костях, нормохромная анемия, гиперкальциемия.

2) Синдром белковой патологии - гиперпротеинемия за исключением случаев с высокой протеинурией, моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче). Клиника этого синдрома - нефропатия, амилоидоз с развитием ХПН, полинейропатия, синдром гипервязкости с микроциркуляторными расстройствами важных органов, сосудов глазного дна,

3) Геморрагический синдром (обусловлен связывание парапротеинов с мембранами тромбоцитов, фактор свёртывания др) .

4) Синдром недостаточности антител (развитии инфекционных осложнений)

Критерии диагноза:

1) Плазмоклеточная трансформация костного мозга (плазмоцитов ↑ 10%);

2) Моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов.

Стадии

1) Гемоглобина ↑ 100 г/л, нормальный кальция, отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг, низкий уровень М-компонента IgG ↓50 г/л, IgA ↓ 30г/л, белок Бенс-Джонса ↓ 4 г /24 часа, опухолевая масса до 0,6.

2) Показатели средние между 1 и 3 стадией. Опухолевая масса 0,6-1,2.

3) Гемоглобина ↓ 85 г/л, кальция ↑ нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень М-компонента: IgG ↑- 70 г/л, IgA ↑- 50 г/л, белок Бенс-Джонса ↑- 12 г/24 часа. Опухолевая масса ↑ - 1,2. Креатинин сыворотки повышен.

Диагн критерии

Большие критерии: ↑ 30% плазматических клеток в ККМ; [Парапротеин] в крови: (IgG ↑35г/л ; IgA ↑20г/л); Протеинурия Бенс-Джонса более 1 г/сут.

Мальные критерии: 10-30 %плазматических клеток в ККМ; Наличие литических костных очагов; [Парапротеин] в крови (IgG ↓ 35г/л ; IgA ↓ 20г/л ; протеинурия Бенс-Джонса менее 1 г/сут.; ↓ [нормальных Ig]в крови. 

Диагноз: не менее 2Б.

Дифф диагноз

1. Остеомиелит (поражение метафизов трубчатых костей, восп реакция в крови; пункция: обнаруживают гной)

2. Костные метастазы (при лимфогранулематозе, нейробластоме, раке молочной железы, злокачественной гемангиоме)

3. Лимфоплазмоцитарная лимфома (лимфаденопатия, спленомегалия, поражение костного мозга и лейкемизация, нередко поражение лёгких и синтезом парапротеина (Ig A/G или D))

4. Моноклональная гаммапатия (клиника отсутствуют; М-протеинов ↓30г/л; плазматические клетки в ККМ ↓10%; нет костных деструкций, фнемии, гиперкальциемии.)

5. Тлеющая множественная миелома (клиника отсутствуют; М-протеинов ↑30г/л, плазматические клетки в ККМ ↑10%.) 

Лечение

1)      Полихимиотерапия

Режим	Препарат	Доза
М + Р	Мелфалан Преднизолон	9 мг/м2 100-200 мг/сут
М2	Винкристин Мелфалан Циклофосфамид ВСNU Преднизолон	0,03 мг/кг 0,25 мг/кг 10 мг/кг 0,5 мг/кг 1 мг/кг
VAD	Винкристин Адрибластин Дексаметазон	0.4 мг/м2 9 мг/м2 40 мг

• во время ремиссии: Альфа-Интерферон 3-6 млн ЕД 3 раза/нед.
• У молодого возраста: Алло/аутотрансплантация ККМ.

2)      Симпт: введение жидкостей и коррекция гиперкальциемии, анальгетики, гемостатическая, ортопедическая помощь.

3)      Хирург: при сдавлении органов; при компрессии спинного мозга (ламинэктомия, Декомпрессия)

4)      Лучевая