Лечение инфекционных больных предполагает комплексную терапию в зависимости от периода заболевания, включая этиотропные, патогенетические и симптоматические лекарственные препараты.
1) ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
направленна на уничтожение или нарушение размножения и активности возбудителя.
Классификация этиотропных препаратов:
1. Противобактериальные средства – антибактериальные препараты: антисептики, сульфаниламиды, антибиотики. Бактериофаги, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины,
2. Противовирусные средства – антивирусные препараты, интерфероны,
3. Противогрибковые,
4. Противопротозойные,
5. Противогельминтные.
Принципы противобактериальной терапии
1. Выделение возбудителя и выяснение его чувствительности к антибактериальным препаратам.
2. Выбор активного и менее токсичного препарата.
3. Определение дозы и метода введения антибактериального препарата.
4. Комбинирование антибактериальных препаратов под клиническим контролем эффективности лечения.
5. Контроль побочных явлений на конкретный антибактериальный препарат.
6. Определение длительности антибактериальной терапии под контролем клиники заболевания, т.е. наличие положительной динамики, эффективности проводимого лечения.
Антимикробные средства делятся на два типа по механизму действия
• Одни вызывают необратимое нарушение жизнедеятельности (гибели - цидности) инфекционного агента - это бактерицидные, фунгицидные, вирулицидные или протозоацидные препараты.
• Другие (статические) прекращают или приостанавливают развитие (размножение) возбудителей – это бактериостатические, фунгистатические, вирустатические, протозоастатические препараты.
Для этиотропного лечения инфекционных больных могут применяться
• антибактериальные препараты (антисептики, сульфаниламиды, антибиотики),
• также и серотерапия, бактериофаготерапия, вакцинотерапия и интерферонотерапия, бактерийные препараты, которые могут трактоваться не только как этиотропные, но и как патогенетические препараты , повышающие иммуногенез и резистентность макроорганизма.
Классификация антибактериальных препаратов:
1. Пенициллины – относятся к классу бета-лактамных антибиотиков.
Бактерицидный эффект заключается в блокирование синтеза пептидогликана – биополимера, являющего компонентом клеточной мембраны бактерий, что приводит к их гибели.
Пенициллины активны в отношении грамположительных (стафилококков, стрептококков, энтерококков, листерий, большенства коринебактерий), грамотрицательных (нессерий), анаэробных (актиномицетов, пептострептококков, клостридий) бактерий, спирохет.
а - природные пенициллины: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бензатин феноксиметилпенициллин;
б - пролонгированные препараты пенициллина: бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин (бициллин – 1, бициллин – 3, бициллин – 5); ретарпен, экстенциллин;
в - полусинтетические пенициллины, разрушающиеся пенициллиназой: ретарпен, экстенциллин;
г - полусинтетические антистафилокковые пенициллины: оксациллин;
д - пенициллины с расширенным спектром активности: ампициллин, амоксициллин – флемоксин, солютаб, хиконцил;
е – антисинегнойные пенициллины: карбоксипенициллины - карбенициллин, уреидопенициллины – азлоциллин (секуропен), пиперациллин (пипрацил);
ж – ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат - аугментин, амоксиклав, ампициллин/сульбактам - уназин, сулациллин, тикарциллин/клавуланат - тиментин, пиперациллин/тазобактам - тазоцин;
з – комбинация двух пенициллинов: ампициллин/оксациллин – ампиокс, оксамп.
2. Цефалоспорины – антибиотики, имеющие бета-лактамную структуру менее токсичные, по сравнению с пенициллинами,
Бактерицидный эффект- активны в отношении грамположительных, грамотрицательных, анаэробных микроорганизмов.
Цефалоспорины I поколения активны в отношении стрептококков, пневмококков, энтерококков, листерий, нейссерий, энтеробактерий, сальмонелл, эшерихий, анаэробов (B.fragisis): - парентеральные: цефазолин, цефалотин; - пероральные: цефалексин, цефадроксил;
Цефалоспорины II поколения активны в отношении стрептококков, стафилококков, нейссерий, энтеробактерий, шигелл, сальмонелл, клепсиел, псевдомонад, анаэробов (B.fragisis): - парентеральные: цефуроксим; - пероральные: цефуроксим, цефаклор;
Цефалоспорины III поколения активны в отношении стрептококков, зеленящих стрептококков, пневмококков, менингококков, гонококков, энтеробактерий, клепсиел; – парентеральные: цефотаксим, цефтриксон, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам; - пероральные: цефиксим, цефтибутен;
Цефалоспорины IV поколения близки цефалоспоринам III поколения, активны в отношении грамотрицательных бактерий: (цефепим).
3. Карбапенемы так же относятся к бета – лактамным антибиотикам, бактерицидно воздействуют на грамположительные грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы: имипенем/циластатин (тиенам), меропенем.
4. Монобактамы - последние из группы бета – лактамных антибиотиков, обладают бактерицидным эффектом на аэробную грамотрицательную флору: азтреонам.
5. Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов: стрептомицин, неомициин, канамицин, гентамицин (гарамицин), тобрамицин (небцин, бруламицин), нетилмицин, нетромицин, амикацин.
6. Хинолоны/фторхинолоны оказывают бактерицидный эффект, преимущественно воздействуют на грамотрицательные и грамположительные аэробные бактерии.
- хинолоны I поколения – нефторированные: налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), оксолиновая кислота, пипемидовая кислота;
- хинолоны II поколения «грамотрицательные»: – ципрофлоксацин (ципробай, ципринол), норфлоксацин (нолицин), офлоксацин (таривид, офлоксин), пефлоксацин (абактал), ломефлоксацин (максаквин);
- хинолоны III поколения «респираторные»: – спарфлоксацин, левофлоксацин (таваник);
- хинолоны IV поколения «респираторные» + «антианаэробные»: – моксифлоксацин (авелокс).
7. Макролиды – класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углевода в кольце макролиды подразделяются на 14 -, 15 – и 16 –членные. Антимикробный эффект препаратов развивается в результате бактериостатического действия, в высоких концентрациях действие – бактерицидное:
- 14-членные - природные: эритромицин, олеандомицин,
-14-членные - полусинтетические: рокситромицин (рулид, рокситромицин лек), кларитромицин (клацид, фромилид);
- 15-членные (азалиды): – природные;
- 15-членные (азалиды): – полусинтетические азитромицин (сумамед, зитромакс);
- 16-членные – природные: спирамицин (ровамицин), джозамицин (вильпрафен), мидекамицин,
- 16-членные - полусинтетические: мидекамицин ацетат (макропен).
8. Линкосамиды, вызывают бактериостатический эффект на грамположительные кокки: - линкомицин (линкоцин, нелорен), клиндамицин (далацин С, климицин).
9. Тетрациклины обладают бактериостатическим эффектом. Воздействуют на грамположительные кокки и грамотрицательные менингококки, резистентные гонококки, листерии, кампилобактеры, бруцеллы, вибрионы, боррелии, риккетсии, хламидии, микоплазмы, возбудители сибирской язвы, чумы, туляремии, некоторых простейших: - тетрациклин, доксициклин (вибрамицин, юнидокс солютаб).
10. Полимиксины воздействуют бактерицидно в отношении грамотрицательных бактерий: полимиксин В, полимиксин М, колистин (производное природного полимиксина Е).
11. Гликопептиды оказывают бактерицидное воздействие на грамположительные анаэробные микроорганизмы: ванкомицин (ванкоцин, эдицин), тейкопланин (таргоцид).
12. Оксазолидиноны: линезолид (зивокс).
13. Антибактериальные препараты разных групп: фузидиевая кислота (фузидин, фуцидин), хлорамфеникол (левомицетин), рифампицин (римактан), фосфомицин трометамол (монурал), спектиномицин (тробицин), мупироцин (бактробан), диоксидин.
14. Сульфаниламиды:
- короткого действия - сульфаниламид (стрептоцид), сульфадимидин (сульфадимезин), сульфакарбамид (уросульфан);
- средней длительности действия – сульфадиазин (сульфазин), сульфаметоксазол;
- длительного действия - сульфамонометоксин, сульфадиметоксин;
- сверхдлительного действия - сульфаметоксипиридазин, сульфален, сульфадоксин;
- неабсорбируемые в ЖКТ – фталилсульфатиазол (фталазол), сульфагуанидин (сульгин);
- для местного применения - сульфадиазин серебра (дермазин);
- соединения с 5-аминосалициловой кислотой - сульфасалазин.
15. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом: сульфаметоксазол/триметоприм (Ко-тримоксазол, бактрим, септрил, бисептол), сульфамонометоксин/триметоприм (сульфатон), сульфаметрол/триметоприм (лидаприм).
16. Производные нитроимидазола – синтетические антимикробные препараты в отношении анаэробных бактерий и возбудителей протозойных инфекций; действуют как на грамотрицательные, так и на грамположительные бактерии: - метронидазол (клион, метрогил, трихопол, флагил, эфлоран), тинидазол (фазижин), орнидазол (тиберал
17. Производные нитрофурана - активны на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий: нитрофурал (фурацилин), нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (фурагин), фуразолидон, нифураксазид (эрсефурил).
Классификация антибактериальных препаратов (продолжение
18. Производные 8-оксихинолина: нитроксолин (5-НОК), энтеросептол, интестопан, мексаформ (комбинированный препарат).
19. Серотерапия. Гомологичные иммунные Сыворотки и Иммуноглобулины получаются из сывороток крови переболевших (вакцинированных) доноров или из плацентарной крови, или гетерологичные гамма-глобулины из сыворотки крови гипериммунизированных животных.
антитоксические сыворотки, действующие против токсинов, нейтрализующие токсины, вырабатываемые возбудителями. Эти сыворотки стандартизируют антитоксическими единицами (АЕ).
Созданы сыворотки :
• противодифтерийная,
• противостолбнячная,
• противоботулиническая,
• противогангренозная
• противосибиреязвенная.
антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий – агглютинины, бактериолизины, опсонины.
Вводят сыворотки внутримышечно или внутривенно.
Специфические иммуноглобулины и гамма-глобулины лишены баластных белков и содержат концентрированные антитела в высоких дозах, наиболее эффективно связывающие возбудителей в микросети тканей.
Гомологичные иммуноглобулины можно вводить больному без предварительной подготовки.
Гетерологические гамма-глобулины требуют гипосенсибилизации больного (дробный метод введения парентерально).
В практике иммуноглобулины (гамма-глобулины) используют против-вирусных заболеваний:
• натуральной оспы,
• гриппа,
• кори,
• клещевого энцефалита,
• герпетической инфекции;
• бактериальных заболеваний:
• стафилококковой инфекции,
• сибирской язвы,
• лептоспироза,
• коклюша, и др.
Терапия иммунотропными препаратами:
1)иммуностимуляторы (природные и синтетические полимеры: пирогены, производные пиримидина, левамизол, амиксин и др.),
2)иммуномодуляторы (тимозин, иммунофан и др.),
3)иммуносупрессоры (кортикостероиды, антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприм или имуран, циклофосфан и др.).
20. Бактериофаготерапия.
Механизм воздействия бактериофагов связан с разрушением бактерий. Наличие большого числа фаготипов требует подбора специфического фага, действующего на тот же возбудитель. На введение бактериофага в макроорганизме вырабатываются антифаговые антитела.
Бактериофаготерапия широко использовалась в комплексной терапии кишечных инфекций: брюшнотифозной, дизентерийной, сальмонеллезной, стафилококковой, стрептококковой, колипротейный и др.
Бактериофаги выпускаются в таблетированном виде, жидком виде (во флаконах, ампулах) и свечах.
Препараты применяются в полосканиях, орошениях, примочках, орально, парентерально, в клизмах.
Чаще используются в педиатрической практике для долечивания больных, бактериовыделителей.
21. Вакцинотерапия.
В основу лечебного воздействия вакцинотерапии положен принцип антигенного раздражения и, как следствие, специфической стимуляции иммунных процессов (выработка специфического антителогенеза) и резистентности макроорганизма (фагоцитоз в частности).
Для лечебных вакцин используют убитых возбудителей, отдельные антигены, токсины (анатоксины).
Вакцинотерапия показана при ранней реконвалесценции острых заболеваний, при затяжном течении или хронической форме заболевания: бруцеллез, туляремия, дизентерия.
Реже вакцинотерапия используется в период разгара заболевания (брюшной тиф), как правило, вместе с антибиотикотерапией.
Вакцинотерапия обладает иммуномодулирующим, сенсибилизирующим эффектом. Наиболее эффективны аутовакцины, приготовленные из конкретного возбудителя, выделенного от больного.
22. Интерферонотерапия.
Интерфероны – препараты, обладающие противовирусной активностью, эндогенные интерфероны вырабатываются иммунной системой и рассматриваются как факторы неспецифической резистентности макроорганизма. Кроме естественных (эндогенных) интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фибробластов, применяют интерфероны, получаемые методом генной инженерии.
Получаемые альфа-, бета- и гамма-интерфероны вводятся внутримышечно, внутривенно, в спинной канал (реоферон), в клизмах (виферон).
Существуют индукторы эндогенного интерферона (амиксин и т.п.). Среди интерфероногенов известны препараты, стимулирующие ЦНС, адаптогены растительного происхождения – настойка заманихи, аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка, китайский лимонник.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.
Дезинтоксикационная терапия, применяется для выведения токсических веществ образующихся в процессе жизнедеятельности возбудителя, и (или) веществ (не метабилизированных до СО2 и Н2О), образующихся в результате воспаления и гибели клеток, тканей и органов больного (как правило, длительно по времени).
С этой целью используют:
1. Кристаллоидные растворы, вызывающие гемодилюцию токсинов, - физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, «Рингера», раствор 4% натрия гидрокарбоната, регидратационные растворы: «Трисоль», «Дисоль», вводят в/в капельно.
2. Коллоидные растворы, вызывающие абсорбцию токсинов, - растворы поливинилпиролидона: «Неогемодез». Декстраны: «Реополиглюкин», «Реоглюман». Растворы желатиноля, донорская плазма для нормализации онкотического давления плазмы крови (запрещены при острой почечной недостаточности – ухудшение микроциркуляции). Препараты, не ухудшающие микроциркуляцию, используются и при острой почечной недостаточности: 5% - 10% раствор альбумина, раствор крахмала.
3.Форсирование диуреза: при достижении нормальных цифр А/Д – лазикс (фуросемид) 20мг, а при необходимости до 400мг и более в сутки в/в струйно.
Суточный объем жидкости для внутривенного введения - не более 3000 мл в сутки (опасность перегрузки правых отделов сердца и развития отека легких).
4. При выраженной интоксикации используют кортикостероиды (или их аналоги в пересчете на активность преднизолона), стабилизирующие мембраны, снижающие переокисление липидов (ПОЛ) воспалительных клеток, тканей: -
преднизолон назначают (другие кортикостероиды в пересчете активности по преднизолону): взрослым – орально 40 мг в сутки. При выраженных явлениях энцефалопатии – до 80 мг в сутки.
При коме или развивающемся инфекционно-токсическом шоке – более 100 мг в сутки.
Учитывая, что больные не могут в подобных состояниях принимать лекарственные препараты орально, дозу преднизолона внутривенно увеличивают в три раза по отношению к оральной дозе (эмпирически).
При коллапсе в случае инфекционно-токсического шока наиболее эффективным является гидрокортизон в дозе 250 – 500 мг и более в сутки в/в на фоне введения других дезинтоксикационных растворов и введения дополнительно вазопрессоров (допамин).
Успешно вводят ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, гордокс 100 – 200 тыс. ЕД, контрикал 10 – 20 тыс.ЕД и п. в/в капельно.
Используются дезагреганты: гепарин, кавинтон и подобные ему препараты. Наиболее клинически эффективным явился гепарин до 5 тыс. ЕД в/в – до 6 раз в первые сутки под контролем коагулограммы, в последующие сутки доза гепарина снижается.
При появлении адекватного мочеотделения – сердечные гликозиды: коргликон 0,06% - 1 мл.; строфантин 0,025% - 1 мл в/в медленно (под контролем сердечной деятельности - ЭКГ).
5. Афферентные методы: гемодиализ, плазмофильтрация, плазмоферез и менее эффективный метод гемосорбция.
6. Экскорпоральное очищение крови с ионообменными смолами, активированным углем, воздействие УФО, поляризация крови – магнито - и лазерное облучение, в т.ч. воздействие на макроорганизм, избирательно органно, системно.
7. Пути введения дезинтоксикационных препаратов: - орально, - внутривенно – в центральные сосуды, - внутриартериально, -инвазивные методы: введение дезинтоксикационных препаратов трансумбиликально, в круглую связку печени, эндолимфатически, лимфотропно, - введение лекарственных препаратов ингаляционным путем, - введение лекарственных препаратов в клизмах.
8. Противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота (аспирин); индолуксусная кислота (индометацин); алкановые кислоты (бруфен, амидопирин, реопирин); производные 4-аминохинолинового ряда (делагил – хлорохин) и анилина (фенацетин); кортикостероиды (см. выше) и др.
9. Бактерийная терапия: коррекция дисбактериоза (дисбиоза) полости рта или кишечника проводится бактерийными (пробиотиками, эубиотиками) препаратами – колибактерин, лактобактерин, бифидобактерин, пробифор, бификол, бактисубтил и т.п.
10. Применение энтеросорбентов: активированные угли и ионообменные смолы, энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, фильтрум.
Регидратационная терапия рассчитана на быстрое восполнение потерь жидкости и электролитов при обезвоживании больного.
1. Первичная регидратация
2. Полная регидратация.
11. Первичная регидратация проводится солевыми растворами:
«Трисоль» (Nacl – 4,0 г, Kcl -1,0 г, гидрокарбанат – 5,0 г на литр бидистилятной апирогенной воды), «Квартосоль», «Ацесоль», (препараты, содержащие К+) в/в 100 – 200 мл/мин, при необходимости струйно в 2 вены или внутриартериально.
Проводится расчет необходимого количества раствора «Х» - по формуле приведенной ниже.
(Р х Y)
(100 – Y),
где: «Х» – объем необходимого регидратационного раствора,
«Р» – масса тела больного при поступлении в стационар,
«Y» – потери жидкости (дегидратации) больного в %,
«100» – исходная масса тела больного до настоящего заболевания в %.
В течение часа вводится 2/3 объема солевых растворов от потерянной массы тела с учетом клинических показателей дегидратации (1 степень – до 3% массы тела больного, 2 степень – до 7%, 3 степень – до 9%, 4 степень – 10% и более).
В течение следующих двух часов оставшаяся 1/3 объема солевых растворов
Расчет объема вводимой регидратационной жидкости могут производить по количеству содержимого в растворе К+ по следующей формуле:
Х = Р x 1,44 x (5 - Y), где:
«Х» – искомый объем 1% раствора КCL в мл; «Р» – масса тела больного в кг;
«Y» - концентрация К+ в плазме крови больного в ммоль/л;
«1,44» – коэффициент.
При улучшении состояния больного - признаков компенсации гемодинамики, а в последующем нормализации окраски кожных покровов, повышения тургора кожных покровов и т.п, постепенно снижают скорость введения регидратационных солевых растворов, переходят на раствор
«Дисоль» (Nacl – 4,0 г, гидрокарбанат – 6,0 г на литр бидистилятной апирогенной воды) или
в последующие два часа вводят оставшуюся 1/3 объема «Трисоль» (под контролем электролитов и рН крови, плотность плазмы – «норма»:- 1,024 – 1,025).
В случае высокой концентрации К+ в плазме необходимо заменять калий содержащие растворы на «Дисоль» для исключения развития повышенного накопления К+ в миокарде, что может привести к нарушению проводящей нервной системы миокарда и, как следствие, к нарушению ритма сердечной деятельности вплоть до ее остановки.
2. Полная регидратация.
Для полной компенсации больного регидратацию продолжают введением раствора «Дисоль» в/в капельно, учитывая потери жидкости больным с рвотными массами, мочой, диареей на фоне лечения.
При проведении инфузионной терапии необходимо подогревание вводимых растворов до 30 – 40С.
После прекращения рвоты и диареи у больного используют глюкозосодержащие солевые растворы энтеральной регидратации: «Оралит», «Регидрон»,
«Цитроглюкосалан».
Физиотерапия. Применяются тепловые аппаратные и естественные процедуры, чаще всего их используют в периоде реконвалесценции инфекционного заболевания, они влияют на репаративные процессы в тканях, повышают их резистентность и иммунитет.
Используют диатермию, УВЧ, токи д,Арсонваль, ионогальванотерапию, светолечение, рентгенотерапию, УФО, гидротерапию, лечебный массаж, лечебную гимнастику и т.д.
Физиотерапевтические процедуры часто используют в периоде выздоровления после ОРВИ, при хроническом бруцеллезе и др. заболеваниях.
Курортное лечение, в частности, проводят при хронической форме бруцеллеза в период очаговых поражений без наклонности к лихорадочным обострениям.
Наиболее подходящими являются курорты с наличием сероводородных, радоновых и грязелечебных ванн: Пятигорск, Серноводск, Сергиевские минеральные воды, Горячий ключ, Белокуриха, Карачи, Усть-Качка, Красноусольск, озеро Гай и др.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.
Симптоматическая терапия нацелена на облегчение страданий больного (препараты для обезболивания, снижения тонуса гладкой мускулатуры, астеновегетативного синдрома и т.п.).