Острая почечная недостаточность (ОПН)

Внезапно возникшее нарушение ф-ции почек с задержкой выведения из орг-ма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Преренальной ОПН- обусловленную острым нарушением почечного кровообращения

1) СВ- Кардиогенный шок, тампонада сердц, ОСН, ТЭЛА, кровотечение в акушерские

2) Системная вазодилатация- Эндотоксический шок при сепсисе, анафилаксия, применение вазодилаторов

3) Секвестация жидкости в ткани- Панкреатит, перитонит

4) Обезвоживание- Длительной рвоте, диарее, приеме диуретиков и слабительных, ожогах

5) Заб печени- Цирроз, холестаз

Механизмы – ишемией коркового слоя почки и ↓ СКФ - может перейти в ренальную

Ренальная ОПН- вызванную поражением почечной паренхимы

в 75% вызвана острым канальцевым некрозом (ОКН)- осложняющий шок, коматозные состояния, дегидратацию, нефротоксический лекар

В 25%:

1. Воспаление -(гломерулонефрит - ОГН и БПГН)

2. поражением почечных сосудов -(тромбоз почечных артерий, вен, васкулиты, злокачественная ГБ) .

3. Нефротоксины -Аминогликозидные АБ, соли тяжелых металлов (ртути, меди, золота, свинца, мышьяка)

4. Миоренальный синдром, пигментный миоглобинурийный нефроз, вызванный массивным рабдомиолизом.

5. Инфекции -При геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС),лептоспирозе.

Постренальная ОПН -развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи

Аденома и рак предстательной железы, опухолью, шистосомоз мочевого пузыря, стриктура уретры. Среди других причин - некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли, заболевания и травмы спинного мозга.

Клиника

1. Олигурия (↓400 мл/сут) и анурическая ОПН (↓100 мл/сут), симптомы гипергидратации - вначале внеклеточной (периферические и полостные отеки), затем внутриклеточной (отек легких, острая ЛЖ СН, отек мозга).

2. Азотемии (быстрые нарастания) - Некатаболической- ежесуточн прирост мочевины на 10-20 мг%, а креатинина на 0,5-1 мг%; Гиперкатаболическая- (30-100 и 2-5 мг%), (при остром сепсисе, ожоговой болезни, множественной травме с краш-синдромом, хирургических операциях на сердце и крупных сосудах)

3. Гиперкалиемия (4-5.5ммол/л) - за счет снижения его почечной экскреции и поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. Контроле калия- биохимическому мониторингу и ЭКГ.

4. Метаболический ацидоз - ↓бикарбонатов до 13 ммоль/л (21-27) ;избыток кислот- значително (-)(-2.4-+2.3ммол/л)

5. Тяжелое угнетение фагоцитарная функция и хемотаксис лейкоцитов, подавляется синтез антител, нарушается клеточный иммунитет (лимфопения).--Острые инфекции (пневмония, стоматиты, инф мочевых путей)

6. Легочных поражений- абсцедирующая пневмония, уремический отек легких/ Респираторный дистресс-синдром

(проявляется ОДН с прогрессирующим ухудшением легочного газообмена и диффузными изм в легких (интерстициальный отек, множественные ателектазы) с признаками острой легочной гипертензии с последующим бактериальной пневмонии.)

Лечение

1) Этиотропное: 

а) преренальная– коррекция дегидратации, гиповолемии и острой сосудистой нед-ти; при кровопотери – гемотрансфузии; при потери преимущественно плазмы (ожоги, панкреатит) – изотонический р-р натрия хлорида с 5% р-ром глюкозы; также вводят р-р альбумина для предупреждать резкого колебания ОЦК. 

б) ренальная– леч-е зависит от фонового заб-я: при ГН – ГКС или цитостатики, коррекция АГ; при острых отравлениях – противошоковая терапия, гемосорбция, плазмоферез, гемофильтрация; при инф этиологии, пиелонефрите, сепсисе – а/б, противовирусные. 

в) Постренальная ОПН – устанение обструкции.

2) Патогенетическая терапия:  

а) диета – стол № 7а (суточное потребление белка ограничено до 0,6 г/кг с содержанием незаменимых аминокислот); 

б) коррекция водного и электролитного обмена: объем жидкости, вводимой перорально и в/в д.б. = суточной потери с мочой, калом по дренажам и зондам, потоотделением; диуретики – для коррекции гиповолемии – фуросемид до 200-400 мг в/в; допамин 1-5 мкг/кг/мин с целью улучшения почечного кровотока и ↑ СКФ; при гипонатриемии ограничить жидкость, при гипернатриемии – гипотонический (0,45%) р-р натрия хлорида в/в; при гиперкалиемии свыше 6,5 ммоль/л сразу вводят 10-30 мл 10% р-ра кальция глюконата 2-5 минут под контролем ЭКГ, 200-500 мл 10% р-ра глюкозы в течение 30 минут => на протяжении нескольких часов еще 500-1000 мл, в случае рефрактерной гиперкалиемии – гемодиализ, при гипокалиемии – соли калия, осторожно; при концентрации фосфата сыворотки выше 6 мг% - пероральные фосфоросвязывающие антациды (алюминия гидроокись по 30-60 мл 4-6 р/день). 

в) Лечение метаболического ацидоза: когда рН крови достигает 7.2 (7.35-7.45) и/или бикарбонатов ↓до 15 мэкв/л – 50-100 мэкв натрия гидрокарбоната в/в за 30-45 мин.

3) Методы внепочечного очищения  

– гемодиализ (метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения различных токсических в-в из орг-ма, основанный на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка») и перитонеальный диализ (интракорпоральный диализ, заключающийся во введении диализирующего р-ра в брюшную полость на несколько часов. 

Пок: 

• при выраженном гиперкатаболизме (мочевины ↑15-20 мг/сут с гиперкалиемией, метаболическим ацидозом); 

• при внутриклеточной гипергидратации (угроза отека легких, мозга); 

• при полной ренальной анурии; 

• при ОПН с необратимым теч (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертония).

Хронический Гломерулонефрит

Медленно прогрессирующее иммунное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и (или) внепочечными симптомами, приводящее к постепенному снижению почечных функций и развитию ХПН.

Клинико-лабораторные синдромы:

1) Мочевой синдром  

- протеинурия от минимальной до умеренной - 1-2 г/л(0.033), эритроцитурия(1-2), лейкоиитурия(1-3), цилиндрурия – гиалиновые(1 на 2-3 п/зр), зернистые цилиндры.

2) Гипертонический синдром  

- повышение АД от умеренных до очень высоких цифр, пора¬жение органов - "мишеней" (сердце, головной мозга, почки) с возможными осложнениями (гипертонические кризы, инсульты, кровоизлияния в сетчатку глаза, ЛЖ СН).

3) Остронефритический синдром  

- бурное начало с появлением отеков, олигурии (↓17мл/сут), протеинурии, гематурии, ↑ АД с возможным нарушением функции по¬чек. Осложнения- почечная эклампсия, острая ЛЖ СН, при анурии -ОПН.

4) Нефротический синдром 

 - отек, протеинурия выше 3,5 г/л в сутки, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипер-альфа-2, бета - глобулинемия, гипер-гаммаглобулииемия)(альбумин: глобулин=55:45%), гиперлипидемия с гиперлипидурией и появлением в моче восковидных цилиндров.

5) Синдром ПН

-↓ клубочковой фильтрации (80-120мл/мин), ↑мочевины (3.33-8.33ммол/л), креатинина (.04-.1ммол/л)

Диагностика:

1) анализ крови клинический; 

2) анализ мочи общий; 

3) анализ мочи по Нечипоренко; 

4) анализ мочи по Зимницкому; 

5) определение суточной протеинурии; 

6) общий белок и белковые фракции; 

7) определение острофазных белков (С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты); 

8) холестерин сыворотки крови, бета-липопротеиды; 

9) мочевина, креатинин крови; 

10) определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга); 

11) АСЛ-О, АСГ; 

12) УЗИ/ обзорной урографии (↓размеры , исключение урологических заб); 

13) определение коагулограммы, агрегации тромбоцитов; 

14) Биопсия почки (уточнить морфологическую форму, подтверждают диагноз)

15) ЭКГ —гипертрофии ЛЖ

Осложнения : ПН, ЛЖ СН, острое нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции, тромбозы.

Основные морфологические варианты ХГН:

1) мезангиальный ГН (МезГН) - иммунные комплексы откладываются в мезангии и под эндотелием сосудов клубочков; клетки мезангия реагируют на эти отложения:

а) мезангиопролиферативный (МезП) - характеризуется выраженной пролиферацией мезангиальных клеток;

б) мезангиокапиллярный (МезК) - (=мембранопролиферативный) - выраженная пролиферация и утолщение стенок капилляров.

2) Мембранозный ГН (МГН) - диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное из¬м базальной мембраны, на которой локализуются Jg, комплемент, фибрин.

3) ГН с минимальными изменениями (МИ) - патология подоцитов мембраны.

4) Фокально-сегментарый гломерулогиалиноз/склероз (ФСГС) - начинается в юкстагломерулярных нефронах, вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изм), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изм).

5) Фибропластический (ФГТГН) -склероз капиллярных петель клубочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосудистыми петлями.

Клиническая Классификация ХГН:

1) Латентный (самая частая форма ХГН, 44%) 

- Клинически проявляется изолированным мочевым Синдромом (протеинурия менее 2 г/л. не¬большая эритроцитурия), невысокой непостоянной артериальной гипертонией, медленным прогрессированием. Приводит к развитию ХПН через 18-20 лет. Наиболее часто- мезангиопролиферативный.

2) Гематурический - (6%)

- Проявляется микро - и макроэритроцитурией при минимальной протеинурии. Болезнь Берже (IgA-нефропатия) - генетически заб, связан с фарингеальной инфекцией (вирус Коксаки, аденовирусы). Морфологически - мезангиопролиферативный ГН с IgA-депозитами. Алкогольный ГН - иммунные комплексы содержат IgA и IgM, алкогольный гиалин. Морфологически у 50% больных - фибропластический вариант, у 30% - мезангиопролифера¬тивный, у 20% - мезангиокапиллярный. Синдром Альпорта - наследственный гломерулопефрит часто с глухотой. Гематурический вариант ХГН не встречается при мембранозном ГН.

З) Гипертонический ГН - (21%). 

- Ведущий синдром - артериальная гипертония, мочевой синдром не выражен, протеинурпя менее 1 г в сутки, гематурия незначительна, часто гиперурикемия, гиперурикозурия. Морфологически - мезангиопролиферативный, реже мезангиокапиллярный, фибропластический.

4) Нефротический ГН - (21%). 

- Ведущий синдром – нефротический. Морфологически - ГН с минимальными изменениями, мембранозный часто с обнаружением HBs-Энтигена, опухолевых антигенов (при паранеопластической нефропатии).

5) Смешанный ГН - (7%). 

- Клинически - сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертонии в их макси¬мальной выраженности, рецидивами остронефритического синдрома на фоне персистирую-шего НС. Течение неуклонно прогрессирующее с быстрым исходом в необратимую уре-мию. Морфологически - мезангиокапиллярный ГН (ХПН развивается через 1-5 лет), фибропластический, фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Клиническая классификация по Ратнер М.Я. (1990). 

Различают нефритические и нефротические типы ГН.

Нефритический тип:

1) Максимально активный НТ (МАНТ) характеризуемся рецидивирующим нефритическим синдромом с перерывами в 2-24 месяца и длительностью каждого не менее 2 месяцев;

2) Активный НТ (АНТ) проявляется персистированием протеинурии более 1 г/в сутки, микрогематурией (более 10-12 эр п/зр), артериальной гипертонией, фазообразным течением нефритического отека;

3) Неактивный НТ (ННТ) - персистирование умеренной протеинурии менее 1 г/сутки, микрогематурия, доброкачественная артериальная гипертония. Морфологические варианты при МАНТ и АНТ: 75% - мезангиокапиллярный, 25% - диффуз¬ный фибропластический.

Нефротический тип:

1) Характеризуется наличием нефротического синдрома, имеющим фазовое течение, в пери¬од ремиссии проявляется только умеренной протеинурией.

2) При нефротически-гипертоническом типе отмечается сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертонии. Морфологические варианты: мезангиопролиферативный - 46%, фокально-сегментарный гломерулосклероз - 36%, мезангиокапиллярный - 8%, мембранозный - 6%, фибропластиче¬ский 4%.

Диагностика см. ОГН.

Лечение ХГН.

Латентный ХГН:

1) Диспансерное наблюдение;

2) При повышении АД- ингибиторы АПФ;

3) При протеинурии (до 2 г/с) с умеренной эритроцитурией без АГ и сохраненной функцией почек назначают НПВП (индометацин 50-150 мг/с);

4) При умеренном обострении - 4-аминохинолиновые (делагил 0,25 г/с, плаквенил 0,2 г/с). Длительность терапии- 1года.

Гематурический ГН:

1) При алкогольном генезе - исключают прием алкоголя;

2) У больных с IgA-нефропатией при ОРЗ - ненефротоксических АБ;

3) 4-аминохинолиновые препараты; 4) Противопоказано назначение гемостатиков (аминокапроновая кислота).

Гипертонический ГН:

1) Ограничение NaCL в диете;

2) Гипотензивные средства:

а) при лабильной АГ и сохранной клубочковой фильтрации - клофелин (0,45-0,8 мг/с), бета-блокаторы (анаприлин 80 -160 мг/с), в сочетании с гипотиазидом - 25 мг/с, ингибиторы АПФ;

б) при высокой стабильной АГ с нормальной клубочковой фильт¬рацией- антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, альфа-адреноблокаторы (празозин), ингибиторы АПФ - в сочетании с диу¬ретиками;

в) при высокой АГ у больных с ХПН - гипотензивные средства, увеличивающие почечный кровоток - диазоксид 150-200 мг/с, миноксидил 20-40 мг/с, празозин, бета-блокаторы, фуросемид. Применение ингибиторов АПФ ограничено из-за их способности задерживать калий; ультрафильтрация, гемодиализ;

г) при нарушении пуринового обмена (↑мочевой кислоты - вторичная подагра) - аллопуринол 200-300 мг/с; д) не показано лечение ГКС, цитостатиками и НВПС.

Нефротический нефрит:

1) Диета с ограничением соли и жидкости (при отеках) с достаточным количеством белка (1 г/кг массы тела), преимущественно растительного, молочного, яичного.

2) Диуретики (салуретики, петлевые, калийсберегающие).

3)ГКС, которые влияют на восп процесс, преднизолон 40-60 мг/с в теч 2 мес с постепенным ↓ дозы.

4) При неэффективности ГКС рекомендуется подключение цитостатические, оказывающих воздействие на иммунный ответ, (хлорбутин 10-12 мг/с, циклофосфан - 100-200 мг/с или 4х-компонентная схема в теч 6-8 мес). НВПС -для уменьшения протеинурии в первые 2 мес леч цитостатиками.

5) интерферона-альфа обладают противовирусным (гепатиты В и С), иммуномодулирующим и антипролиферативным действием.

6) Антилипидемические средства.

Хронический Пиелонефрит

Пиелонефрит - Воспаление ткани почки.

Этиология и патогенез

Заболеть человек любого возраста, но чаще:

1) Дети до 7 лет, у которых заболевание связано с анатомическими особенностями развития;

2) Девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано с началом половой жизни,

беременностью или родами;

3) Пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы.

4) Мочекаменная болезнь и частые приступы почечной колики.

При всех этих заболеваниях и состояниях нарушается отток мочи из почки, что дает возможность размножаться в ней микроорганизмам. По своему течению пиелонефрит может быть острым и хроническим.

Хронический пиелонефрит

является вследствием острого пиелонефрита, важные причины перехода остро¬го процесса в хронический следующие:

1) Неустраненные причины нарушений оттока мочи

мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др

2) Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др)

3) Недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита

4) Иммунодефицитные состояния

Симптоматика и клиническое течение

Хронический пиелонефрит может протекать годами без четких клини¬ческих симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке.

Симптомы	На­чальная стадия	Поздняя стадия
Боли	Болезненности при мочеиспускании, сла­бые, тупые боли в поясничной области	Тупые ноющие боли в поясничной области давящие боли в эпигастральной области
Дизурический симптом	Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии, полиурии. Кожные покровы суховаты, бледны, с желто­вато-серым оттенком.
ЖКТ	Аппетит снижен	Аппетит от­сутствует, неприятный вкус во рту, особенно по утрам, не­устойчивость стула, метеоризм
Неспециф. симптомы	Утомляемость,  головная боль,  бледность кожных покровов, суб­фебрилитет	Проявляются общей слабо­стью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности во всей фазы (активная, латентная и ремиссии)
Артериальная гипертензия	- Характеризуется высоким диастолическим давлением (свыше 110 мм рт. ст.) при систолическом дав­лении в среднем 170–180 мм рт. ст. - Отсутствием эффекта от гипотензивной терапии. - На ранних стадиях АГ наблюдается у 10–15% больных, в поздних — у 40–50%.
Анемия	Одышка, при умеренной физической нагрузке.

Диагноз

1) Анамнез и факторы способствуюшие заб. (см. выше)

2) Анализы мочи

ОАМ – лейкоцитурия, щелочная реакция (pH 6.2-6.9)

Проба Зимницкого – снижение относительного веса и никтурия

Метод Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче)

Метод Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин)

Метод Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи)

3) Бакт. анализ – определение более 105 микроб в 1мл мочи, потом определит её чувствительности к АБ

4) ОАК – анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышен СОЭ

5) Рентгенологические методы исследования (урография, цистография)

а) изменения размеров и контуров почек

б) наруше¬ния выделения почкой рентгеноконтрастного вещества

в) деформация чашечно-лоханочной системы

6) КТ

7) УЗИ

8) Изотопная динамическая ренография

9) Ангиография почечных артерий

а) уменьшение ветви сегментарных артерий

б) отсутствует граница между корковым и мозговым слоями

10)Консультация урологов и гинекологов на патология половой системы

Дифф диагностика

1) Туберкулез почки

Свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

2) Хронический гломерулонефрит

отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией и др.

3) ГБ, вазоренальная АГ – при наличии синдрома АГ

Лечение

Постельный режим, Стол №7

1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кро¬вообращения, особенно венозного; Восстановления оттока мочи достигают прежде всего примене¬нием того или иного вида хирургического вмешательства (удале¬ние аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевых путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).

2) назначение антибактериаль¬ных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы на 10-14 дней–

а) фторхинолон (Ciprofloxacini 0.25 2т x 2р/д, Ofloxacin)

б) β-лактам пенициллин (Amoxycillini 0.5 1-2т x 3р/д, Amoxiclav 0.625 1т x 3р/д)

в) цефалоспорин ӀӀӀ- ӀV (Ceftriaxoni 2-4г/д x 1-2р/д в/в, Cefepimi 1-2-4г/д x 2р/д в/в)

3) уросептики нитрофуганы- фурагин, фуразидин 0.1г x 4р/д

4) повышение иммунной реактивности организма – витамины

Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года).