Перикардиты

Формы 

1) Сухой (фибринозный); 

2) Выпотной (экссудативный), в том числе с тампонадой и без тампонады; 

3) Констриктивный (сдавливающий) и слипчивый (адгезивный).

По течению: 

1) Острый (менее 6 нед): сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) с тампонадой и без тампонады сердца; 

2) Подострый (от б нед до 6 мес): слипчивый (адгезивный), выпотной (сдавливающий); 

3) Хронический (более 6 мес): выпотной (сдавливающий), рубцовый слипчивый, рубцовый сдавливающий(констриктивный), «панцирное сердце» (обызвествление перикарда).

1) Сухой перикардит - воспаление сердечной сорочки, сопровождающееся отложением фибрина на поверхности перикарда, что препятствует нормальному скольжению его листков относительно друг друга.

2) Выпотной перикардит - начавшись с болей, шума трения перикарда, т. е. с сухого перикардита (воспаление может быстро привести к ↑жидкости в полости перикарда). В норме 20 - 50 мл жидкости, ↑50 мл (Гидроперикад) расценивается как выпотной (экссудативный) перикардит.

Тампонада сердца возникает при быстро скоплении ↑200 мл в полости перикарда (нарастающей одышки, чувства тяжести в грудной клет¬ке, страха, возбуждение, спутанность сознания; при обследова¬нии - отечность лица, шеи, набухание шейных вен, тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов). Без перикардиоцентеза больные теряют сознание и погибают. При подострой (симптомы сдавления самого сердца и сдавления соседних органов). 

Триада Бека: расширение шейных вен, АГ и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»)

3) Констриктивный перикардит - характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

Диагностические критерии

1. Острого сухого: 

1) связь болевого синдрома с дыханием и изменением положения тела; 

2) шум трения перикарда; 

3) ЭКГ - конкордатная элевация сегмента ST (обычно не выше 3-4 мм, вогнутость ST направлена кверху; инверсия зубца Т); 

4) синдром общевоспалительной реакции; 

5) Эхо-КГ - утолщение листков перикарда.

2. Острого экссудативного: 

1) синдром нарушения кровообращения; синдром верхней и нижней полых вен; острая сосу¬дистая недостаточность; 

2) расширение размеров сердца; 

3) глухость сердечных тонов (непостоянно); 

4) грубый систолический шум (при большом количестве выпота за счет пролабирования мит¬рального клапана); 

5) синдром сдавления (дисфагия, сухой кашель, осиплость голоса). 

6) шум трения перикарда при изменении положения тела; 

7) рентг: увеличение размеров сердечной тени (форма шаровидная, ре¬же - треугольная); снижение или исчезновение пульсации; участки обызвествления перикар¬да; 

8) ЭКГ - снижение вольтажа QRS, инверсия зубца Т; 

9) Эхо-КГ - наличие жидкости ;

10) сканирование сердца с сульфидом технеция; 

11) пункция перикарда с цитологическим, биохимическим, иммунологическим и бактерио¬логическим исследованием; 

12) синдром общевоспалительной реакции.

3. Констриктивного: 

1) гепатамегалия; 

2) асцит; 

3) повышение венозного давления (более 250 мм. водн. ст.); 

4) отсутствие явных признаков заболевания сердца и легких; 

5) рассасывание перикардиалыгого выпота при сохранении повышенного венозного давления; 6) кальцификация перикарда; 

7) сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца.

Дифф диагноз

Сухой: ревматизма и других диффузных заб соединительной ткани; пневмонии и плеврите (контактный перикардит); начальная стадия экссудативного перикардита различной этиологии (туберкулез)

Выпотной : Опухоль, Ревматические заб

Констриктивный : Цирроз печени, Рестриктивная кардиомиопатия, Инфильтративные поражения миокарда, Стеноз трёхстворчатого клапана

Лечение

1) Этиотропная - АБ при инфекционном перикардите, гемодиализ при уремии, противовоспалительная терапия при синдроме Дресслера и болезнях соединительной ткани

2) Отмена ЛС, вызывающих перикардит

3) Лечебный перикардиоцентез для эвакуации жидкости при экссудативном перикардите, осложнившемся тампонадой.

Хирургическое

Показания: хронический экссудативный или констриктивный перикардит, рецидивы тампонады при остром экссудативном перикардите, гнойный перикардит.

Миокардиты

Воспалительное поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями. Повреждение происходит либо прямым действием инфекционного или токсического фактора, либо косвенным - по механизму предвари¬тельной аллергизации или аутоиммунизации сердечной мышцы.

Классификация:

I. По этиологии: 

1) вирусные (грипп, вирусы Коксаки); 

2) бактериальные (дифтерия, скарлатина); 

3) спирохетозные (сифилис, возвратный тиф); 

4) риккетсиозные (сыпной тиф); 

5) паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллез); 

6) грибковые (актиномикоз, кандидоз и др.). 

II. По патогенетической фазе: 

1) инфекционно-токсическая; 

2) иммуноаллергическая; 

3) дистрофическая; 

4) миокардиосклеротическая. 

III. По морфологии: 

1) альтернативный (дистрофически-некробиотический); 

2) экссудативно-пролиферативный (интерстициальный): 

а) дистрофический; б) васкулярный; в) смешанный.

IV. По распространенности: 

1) очаговые; 

2) диффузные.

V. По течению: 

1) острые (2 мес); 

2) абортивные (подострые – 4-6 мес); 

3) рецидивирующие (повтор – до 6 мес); 

4) латентно текущие; 

5) хронические.

VI. По клиническим вариантам: 

1) малосимптомный; 

2) псевдокоронарный (боль как при ИБС); 

3) декомпенсапионный (асистолический); 

4) аритмический; 

5) псевдоклапанный; 

6) тромбоэмболический; 

7) смешанный.

Критерии диагностики:

1) Обязательное: наличие предшествующей инфекции, доказанной клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакция связывания комплемен¬та, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка.

2) Признаки поражения миокарда. 

Большие признаки: ЭКГ ((синусовая тахикардия, АВ-блокада, блокада пучка Хиса.), повышение ЛДГ, КФК, кардиомегалия, застойная СН или кардиогенный шок. 

Малые признаки: тахикардия, ослабление I тона, ритм галопа. Диагностическое правило: Обязательное + 2 Б + 2 М

Лечение.

Форма:  

Легкая (ограничение физической нагрузки – палатный режим); 

Среднетяжелая и Тяжелая (строгий постельный режим на 2 недели, затем расширенный на 4 недели)

Этиотропная: 

А) борьба с инфекцией -пенициллины или полусинтетические пенициллины в терапевтической дозе, в течение 10-14 дней; при вирусах гриппа А и В может использоваться - римантадин 100 мг внутрь, 2 р/д, в теч 7 суток (не позднее 48 ч); при вирусах ветряной оспы, опоясывающего лишая, простого герпеса, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловирусе – ацикловир 5-10 мг, в/в - каждые 8 часов; 

Б) Лечение заболевания, на фоне которого развился миокардит (СКВ, тиреотоксикоз и др.), является обязательным. 

B) Устранение патогенных факторов (медикаментов, алкого¬ля).

Патогенетическая 

1) преднизолон - 15-30 мг/сут в течение 2-5 нед (при тяжелого течения, обострениях хр миокардитов, наличии показателей иммунного воспале¬ния). 

2) НПВС - индометацин, диклофенак. 

3) ингибиторы кининовой системы - пармидин внутрь по 0,25 г - 3-4 р/д в теч 1-2 мес (кинин в миокарде, оказывающих повреждающее действие). 

Симптоматическое: ограничение соли и жидкости, сердечные гликозиды и мочегонные; ингибиторы АПФ, В-блокаторы – подавляют дилатационные изменения сердца, антиаритмические(Tab. Novocainamidi, sol. obsidani, cordaroni, verapamil)

Симптоматическая Артериальная Гипертензия

Вторичные АГ, возникающие вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД.

Классификация:
1) Почечный:
• Ренопаренхиматозная (гиперволемия, гипернатремия) (↓функция нефрона и гема/цилидр/лейкот/протиенурия)
Двусторонние: гломерулонефрит (чаше), диабетическая нефропатия, интерстициальный нефрит, поликистоз
Односторонние: пиелонефрит, опухоль , травма , гипоплазия, туберкулёз, киста.
• Реноваскулярная (оклюзия 60% артерия, ↑РАС и САС) (↑ренина,почечная ангиография)
Атеросклероз, фибромускулярную дисплазию, Аневризма /тромбоз/эмболия почечной артерии, Сдавление опухолью.

2) Лекарственный (стимуляция РАСС и САС):
Адреномиметические (Капли в нос и лекарства от насморка) ; Симпатомиметические (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) Пероральные контрацептивы(естроген-↑РАС), Трициклические антидепрессанты, НПВС (↓синтез PGI2), ГК (↑чувств сосуд к АТII), Алкогол

3) Эндокринные:
(Первичн Альдостеронизм= Конна«альдостеронома»; адренокортикальная карцинома; гиперплазия надпочечников ,↑гипокалиемия,лечит инг АПФ+ Вероспирон), Акромегалия, Гипотиреоз(↑ДАД,↓ЧСС,↓СВ), Гипертиреоз, Синдром Иценко–Кушинга(↑кортизол), Феохромоцитома(↑нор/эпинефрин), Вненадпочечниковая хромаффинома, Ренинома.

4) гемодинамические:
Недостаточность аортального клапана, Склероз аорты, Выраженная брадикардия (АВ-блокада III степени) Артериовенозные фистулы, Открытый артериальный проток, коарктация аорты

5) Осложнения беременности

6) Неврологические :
↑ВЧД, Опухоли мозга, Энцефалиты, Респираторный ацидоз, Апноэ во время сна, Паралич конечностей, Синдром Гийена–Барре

7) У Пожилых 65 лет (снижен эластичности аорты)

Клиника: 
1) Заб почек, инфекция мочевого тракта, бактериурия, гематурия, протеинурия,
2) Злоупотребление анальгетиками (поражение паренхимы почек),
3) Употребление лекарств: пероральные противозачаточные средства, носовые капли, кокаин, НПВС,
4) Потливость, головные боли, возбуждение (феохромоцитома),
5) Мышечная слабость и тетания (альдостеронизм)

Диаг: 
1)ОАМ,
2)Б/Х- креатинин0.04-0.1 , Na135-150, K3.6-6.3, холестерина↓5.2, триглицерид↓2.1, ЛПВП и мочевина3.33-8.33 ,глюкоза(диабет),
3)ЭКГ,
4)Посев мочи,
5) ренин, ангиотензин, альдостерон, кортикостероид, катехоламин,
6)Аортография и ренография,
7)МРТ/КТ, ЭхоКГ, Рентг,

Лечение
Ренопаренхиматозная
1) И- АПФ ,
2) Диуретики,
3) Б-Адреноблокаторы - снижать СКФ

Вазоренальная
1) чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения.
2) При противопоказаний к нему - начинают с минимальных доз и-АПФ короткого действия (каптоприла в дозе 6,25 мг)

Эндокринные
1) Феохромоцитома, аденома или карциномой надпочечников, хирургическ лечении.
2) гиперплазия надпочечников- спиронолактон в дозе 100–400 мг/сут. (антагонисть альдостерона)
3) При гипотиреозе назначают препараты всех групп, за исключением В-адреноблокаторов.

«Алкогольная» АГ
1) Прекратить употребление алкоголя.
2) Препараты выбора — клонидин, и- АПФ, Б-адреноблокаторы и, возможно, блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда