Бронхиальная Астма

Хроническая воспалительное заболевание бронхиального дере¬ва, приводящее к гиперреактивности бронхов и проявляющееся обратимой бронхиальной обструкцией, обусловленной бронхоспазмом, отеком слизистой бронхов, гиперсекрецией слизи с формированием слизистых пробок, развитием структурной перестройки стенки бронхов.

Приступ БА - приступ экспираторного диспноэ с затруднением выдоха, сухими сви¬стящими хрипами, кашлем с отделением вязкой стекловидной мокроты и ощущение тяжести груди.

Диагностика:  

-Провокационный тест с гистамин/метахолина; 

-Реакция на бронхолитики и ГКС - повторные иссл ОФВ1 через 15 мин после вдыхания 2 доз сальбутамола по 100 мкг. 

-Преднизолон 20-30 мг/сут на 1-2 нед. (БА прирост ОФВ ↑15%)крови (эозинофилия, лейкоцитоз, СОЭ); триада макроты (зозинофилия, спирали Кушмана, кристаллы Шарко-лейдена); 

-Рент (↑ вуздушности, легочное сердца«капельное сердце»); -

Бронхоскопия (бронхоальвеолярный лаваж); 

-ЭКГ (гипертрофия ПЖ, блокада правой ножке пучка Хиса); 

-Спирометрия (ОФВ1↑80%, индекс Тиффно↑70); 

-Пикфлуометрия (ПСВ↑80%, суточные колебания ↓20%)

Клиника формы:

1) Инфекционно-зависимая- (на фоне хр восп заб бронхиального дерева, с слизисто-гноиной мокроты, выделе¬нием гноя из устья мелких бронхов, патологией носоглотки). 

2) Атоническая- наследственный хар с ↑Ig E. (обнаружение неинфекционного аллергена, связь обострения с повтор¬ным контактом с аллергеном--ринит,конъюнктивит). 

3) Аспириновая- дейс НПВП на метаболизм арахидоновой кислоты(триада-приступ удушья, полипоз носа, непересимость НПВП). 

4) Астма физического усилия после физической нагрузки, связывают с синдромом гипервентиляции. 

5) Аутоиммунный;

6) дисгормональный (ГК нед и/или глюкоресистеность); 

7) дизовариальный (обострение в предменструальном периоде); 

8) нервно-психический; 

9) адренергический дисбаланс (нарушение соотношения между Б и А-адренергическими реакциями); 

10) ваготонический (нарушение обмена ацетилхолина и ↑ ваготонуса).

Фазы течения: 

обострение (выраженные признаки заб); 

стихающее обострение (приступы более редки и нетяжело); 

ремиссия (нет приступы удушья).

По ступени:

1) Интерметтирующее- кратковременные симптомы ↓1 р/нед, короткие обострения (до нескольких дней), ночные симптомы ↓2 р/мес, нет симптомов и норма ФВД между обост¬рениями, ПСВ и ОФВ1 ↑80% от должных, суточные колебания ПСВ ↓20%.

2) Легкое персистируюшее- симптомы 1 р/нед до 1 р/д, обострения могут ↓физ активность и нарушать сон, ночные симптомы ↑2 р/мес. ПСВ и ОФВ ↑80%. суточные колебания ПСВ 20-30%.

3) Среднетяжелое персистируюшее - ежедневные симптомы, ограниче¬ние физ активности и сон, ночные симптомы ↑1 р/нед, ПСВ и ОФВ1 80-60% должных. суточные колебания ПСВ ↑30%.

4) Тяжелая персистирующая астма – постоянние симптомы, частые обострения. Частые ночные симптомы, ограничение физ активности, ПСВ и ОФВ1 ↓60% от должных. суточные колебания ПСВ ↑30%.

Лечение (через ингаляторы, спейзер, небулайзер):

1) терапию для купирования обострений.-(инг Б-АМ корот-действия, не чаше 3-4 р/д.)

2) базисную (противовоспалительную) терапию для длительного контроля за персистирующей астмой.

1) Перед нагрузкой или возд аллергена- инг Б-АМ корот-действия или хромогликат натрия или недокромил натрия 3-4 р/д. или теофилины корот-действия или М-ХБ.

2) инг ГКС 200-500 мкг/сут или инг Б-АМ корот-действия или хромогликат натрия или недокромил натрия 3-4 р/д. или пролонгированные теофилины или М-ХБ.

3) инг ГКС 800-1000 мкг/сут; инг Б-АМ длит- действия, инг М-ХБ и пролонгированные теофилины.

4) инг ГКС 800-1000 мкг/сут, пероральный ГКС (постоянно или по длительными курсами), инг Б-АМ длит-действия, инг М-ХБ, пролонгированные теофилины.

• ГКС: 

ингаляционные (беклометазона, будесонид, флунизолид, флутиказона); 

пероральный (метипреднизолон, преднизолон, преднизон)

• НПВП - кромолин-натрий и недокромил.

• Ингаляционные Б-АМ:

длительного действия (salmeterol, formoterol); 

короткого действия (Salbutamol, terbutalin, вентолин, berotec,)

• Ингаляционные М-ХБ (ипратропиум бромид, атровент)

• Пролонгированные теофилины (теопек, теотард, унифиллин, ретафил) *под контроля концентрации в крови.

• Модификаторы лейкотриенов - зафирлукаст, зилеутон. 

* Аэрозольные системы для доставки препаратов - 

дозированный ингалятор – Б-АМ, ГКС, кромолин, недокромил, М-ХБ.

Порошковый ингалятор - Б-АМ, ГКС. 

Спейсер/холдинг-камера - Б-АМ, ГКС. 

Небулайзер – Б-АМ, кромолин, М-ХБ, ГКС. 

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Хроническая прогресс воспалительное заболевание, хар. поражение дистальных отделных дыхателных путей и паренхимы легких с формированием эмфиземы и частично (бронходилататор) или польностью необратимой бронхообстукции.

Классификация:

1) бронхиальная астма; 

2) хр. обструктивный бронхит; 

3) эмфизема легких;

4 )муковисцидоз; 

5) бронхоэктазы; 

6) облитерирующий бронхиолит.

Клиника ХОБ и эмфиземы легких.

симптомы: одышка, кашель со свистящим дыханием и отхождением мокроты.

Эмфизематозный тип: одышка при нагрузке; ↓ массы тела; незначительный кашель со скудной мокротой (наличие слизисто-гнойной мокроты указывает на присоединение вторичной инфекции); вовлечение в акт дыхания вспомогательных мышц; ФИЗ-коробочный звук, в конце выдоха сухие хрипы высокого тембра; РО2=65-75 мм.рт.ст.(↑80); РСО2=↓/нормы. При эмфиземе ↑минутный объем вентиляции, что обеспечивает близкий к нор¬м давления СО2 и достаточную оксигенацию крови «розовые пыхтельщики».

Бронхитический тип. 1) анамнез (курение, повторные респ. инф); 2) прогрессирующий кашель с мокротой; 3) ФИЗ-цианоз, одышка при нагрузке, а затем в покое; сухие хрипы разного калибра, исключение из акта дыхания вспомогательных мышц. Минутный объем возрастает в минимальной степени (↑ давление СО2). ↓насыщения гемоглобина кислородом стимулирует эритропоэз и ведет к гипоксической вазоконстрикции МКК (легочной гипертензия с приступы ОДН)«голубые сопельщики» или «синие одутловатики».

течение по post-bronchodilator spirometry

1) Легкое - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 - 80% от должных величин

2) Среднетяж- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50%<ОФВ1<80% от должных величин.

3) Тяжелое- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, З0% <ОФВ1< 50% от должных величин

4) Крайне тяжелое- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1< З0% от должной или ОФВ1<50% при ДН.

Диагностики

1) Реакция на бронхолитики и ГКС - повторные иссл ОФВ1 через 15 мин после вдыхания 2 доз сальбутамола по 100 мкг. Преднизолон 20-30 мг/сут на 1-2 нед. (ХОБЛ прирост ОФВ <15%)

2) Иссл ФВД (спирометрия): ОФВ1/ЖЕЛ(коэфф Тиффно) < 70%; ОФВ <70% от должных величин, (обструктивный синдром)

3) пикфлометрия : суточное колебание ПСВ (пик скорасти выдоха) < 20%.

4) Рентг: 

1) эмфизема (низкое стояние диафрагмы; ↑ретростернального пространства в боковой проекции (признак Соколова); наличие булл (пневмоторакс) ; ↑ прозрачности легочных полей)); 2) легочное сердца - сердечная тень сужена и вытянута«капельное сердце»; 

3) легочная гипертензия - диаметр легочной артерии ↑16 мм.

5) ЭКГ : - гипертрофия ПЖ, блокада правой ножке пучка Хиса.

6) Определение газового состава крови- гипоксемия и гиперкапния

Лечение ХОБЛ.

Общие: 

1) отказ от курения и ограничение действия внешних факторов риска; 

2) обучение больного изучение сущности заб, участие в лечебном процессе; 

3) обучение пикфлуометрии; 

4) правильное применение лекар - ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.

1) АБакт терапия: 

а) АБ(7-10 сут)- амоксициллин; при более тяжелом обострении: ЦФ2-3 (цефаклор, сульперазон); фторхннолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин); макролиды (азитромицин, зигролид); 

б) антисептики - диоксидин для в/в и эндобронхиального введения; 

в) эндобронхиальная санация- бронхоскопия с введением фурациллина, диоксидина.

2) Бронхолитики (через нейбулайзер каждый 5ч): 

а) В2-адреномиметики: корот(berotec, Salbutamol, terbutalin); длит(salmeterol, formoterol); 

б) метилксантины: теофилин (тахикардия); 

в) М-холиноблокаторы- атровент; беродуал(berotec+ атровент).

3) ГКС – 30мг/сут. внутрь 7-14д (неэффект бронхолитики, ОФВ1< 50% от должной.)

4) Муколитики: муколитики(ацетилцистеин 600мг/сут однократно), мукорегуляторы (амброксол 90 мг/сут,бромгексин)

5) Другие: бронхолегочный дренаж -↑гиперсекреции; постуральный дренаж - при неэффективном кашле; оксигенотерапия (круглосуточная и ночная-гипоксемии во время сна), ИВЛ(ДН); повторные кровопускания при вторичном эритроцитозе.

Базисный: 

ст1(М-холиноблокаторы); 

ст2/3/4( М-холиноблокаторы + В-АМ пролонгирования= беродуал)

Острый Бронхит

Острое диффузное воспаление трахеобронхиального дерева ; без поражении паренхимы лёгких с продолжением до 3 нед

Этиология :

-вирусы (вирусы гриппа, парагрипгюзные, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные ),

-бактерии ( Mycoplasma , пневмококки , Haemophillus influenza), 

-физический и химический факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ),  

-охлаждение, 

-курение, 

-хронический очага инфекции.

Клиника: 

-Кашель: сухой или с мокротой; 

-Лихорадка; 

-Боли загрудинной + нарушение сна; 

-при наличии бронхиолита (экспираторная одышка, цифноз, признаки ДН); 

-Жесткое дых. + хрипы ( сухие или влажные при наличии мокроты ).

Диагноз поставил при : остро возникшего кашеля; клиника продолжается ↓3 нед; при отсутствии признаков пневмонии и хрон. заб. лёгких.

Дифф. Диагноз:

1) Пневмония- кашель с мокротой ( различных цветов ) после 3-4 дн.,Крепитация ; бронхиальные дыхание ; шум трения плевры ; ослабление везикуларного дыхнаие, ↑Т, притупление перкуторного звука.

2) Коклюш-продолжительные кашель ↑2 нед., спастический кашель: серия из 5-15 быстрых кашлевых толчков, с коротким свистящим вдохом, обильное вязкой слизистой стекловидной мокроты.

3) Хр синуситы- затекание слизи в дых. путей, дискомфорт в обл. придаточных пазух.

4) Брон. Астма- приступа удушья ; экспираторная одышка, дистанционые свистяющие хрипы

сост. облегчается с применением В-адреномиметики.

5) Гастроэзофагеальный рефлюкс- кашель после обильной еды ; ночная кашель, чуство тяжесть в обл. эпигастрии, изжога, кислые и воздушные отрыжки, острая боль в гортани.

Лечение:

1. Обилные питья (чай с лимоном, щелочные минеральные воды)

2. Этиологический: 

п/вирусные : ремантидин в первые 24-48ч, противогриппозный Ig, ИФН.; 

АБ-(гной. мокроты, ↑50лет, рецидив хар): макролиды - эритромицин 250мг x 4р/д ; кларитромицин 300мг x 2д/д; Аминопенициллин.

3. Симптоматический :

отхаркивающие (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол).;

противокашлевое (либексин, тусупрекс, кодеин);  

жаропонижающий (парацетамол 500мг по 2Т 3р/д, ибупрофен); 

бронхорасшираюшие (ипрапропия бромид); ГКС 20-25 мг/сут 7-10день.