Задача № 9 (Эндокринология)

Больная М, 16 лет. Постоянная жительница горного Урала обратилась к участковому терапевту по поводу зябкости, сонливости, склонности к запорам, нарушения менструального цикла. Родилась в срок от молодых родителей. Вскоре, после прекращения кормления грудью, стала отставать в физическом и психическом развитии. Ходить начала в 2,8 года, говорить в 4 года. В школе училась весьма посредственно.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 150 см., масса тела 58 кг. Кожа сухая, бледная, холодная. Лицо одутловатое, выраженная отечность в области верхних и нижних век, утолщение губ. Волосы редкие, ломкие. Грудные железы развиты слабо.

Пульс 56 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 100 и 80 мм.рт.ст. Со стороны органов дыхания без особенностей. Язык большой, с трудом помещается в полости рта. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Щитовидная железа II степени (классификация ВОЗ), плотно-эластичной консистенции, подвижная, б/болезненная.

Общий анализ крови Нв –92 г/л, эр – 3,6х 1012, Л –4,5х 109 , СОЭ – 25 мм/час.

Общий белок 70 г/л, билирубин 19 ммоль/л, холестерин – 7,5 ммоль/л

ЭКГ – ритм синусовый, 54 в 1 мин. Вольтаж основных зубцов снижен; диффузно-дистрофические изменения миокарда.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №8

1. Диагноз – Диффузный эндемический зоб 2 степени, первичный гипотиреоз, тяжелой формы.

2. Схема дообследования:

- общий анализ мочи;

УЗИ щитовидной железы;

- исследование гормонов крови : ТТГ, свободный Т3, свободный Т4; пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиол;

- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе;

- ЭХО-КГ;

- рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода.

Лечение:

1) заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, эутирокс, тиреокомб, тиреотом) под контролем пульса, цифр артериального давления, ЭКГ, уровня гормонов;

2) препараты йода (йодомарин, калия йодид);

3)симптоматическая терапия (мочегонные препараты, препараты железа, фолиевая кислота, поливитамины).

Задача № 8 (Эндокринология)

Больная В., 67 лет. Жалобы на сухость во рту, жажду, обильное, учащенное мочеиспускание. Вышеуказанные жалобы появились на фоне длительного лечения мочегонными препаратами и клофелином по поводу гипертонической болезни. 2 дня тому назад усилились сухость во рту, жажда, появились обильное и учащенное мочеиспускание, тошнота, неоднократная рвота и через несколько часов больная потеряла сознание. Бригадой СМП была госпитализирована в реанимационное отделение. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа.

Объективно: больная в коме, выраженная сухость кожи, снижение ее тургора. Тонус глазных яблок снижен, зрачки узкие, слабо реагируют на свет. Сухожильные рефлексы снижены. Локальные и генерализованные судороги, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Бабинского. Пульс 120 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 38,1ºС. Язык сухой. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

Содержание глюкозы в крови 45 ммоль/л. Ацетон в моче отсутствует.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №8

1. Диагноз – декомпенсированный сахарный диабет тип 2, гиперосмолярная кома

2. Схема дообследования:

- общий анализ крови;

- экспресс-анализ глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;

- почасовой контроль диуреза;

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, натрий, калий, осмолярность плазмы);

- показатели КЩС;

- коагулограмма;

- ЭКГ;

- рентгенограмма органов грудной клетки.

Лечение:

1) регидратационная и дезинтоксикационная терапия:

- 0,9% раствором хлорида натрия при уровне натрия плазмы <145 ммоль/л;

- 0,45% раствор натрия хлорида при уровне натрия плазмы ≥145 ммоль/л;

- при гликемии ниже 14 ммоль 5-10% раствор глюкозы;

Скорость регидратации: 1-й час – 1500-2000 мл; 2-3 час по 500-1000 мл, последующие часы по 300-500 мл.

2) инсулинотерапия в режиме малых доз:

- в 1 час инсулин не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед .короткого действия в час);

- в последующие часы по 4-6 ед. в час до снижения уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л (скорость снижения осмолярности не более 10 мосмоль/час)

- при уровне глюкозы 14 ммоль/л доза инсулина снижается до 1-3 ед. в час;

- после стабилизации гликемии на уровне не выше 10-11 ммоль/л – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия в дозе 4-6 ед. каждые 4-5 часов под контролем сахара крови.

3) коррекция электролитных нарушений:

- одновременно с началом инсулинотерапии в/в капельное введение препаратов калия в зависимости от уровня калия в крови.

4) симптоматическая терапия (антибактериальные препараты, коррекция сердечно-сосудистых и реологических нарушений) .

          

Задача № 7 (Эндокринология)

Больной Н, 23 лет. С 11-летнего возраста страдает сахарным диабетом. В вагоне метро стал вести себя агрессивно. Окружающие отметили бледность его лица, потливость, дрожание рук. Через несколько минут у больного появились судороги верхних и нижних конечностей, затем он потерял сознание.

На момент прибытия бригады СМП, больной в коме, кожные покровы теплые, влажные, тонус глазных яблок сохранен, зрачки расширены, рефлексы сохранены, мышечный тонус высокий. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные. АД 160/90 мм.рт.ст. Со стороны органов дыхания и пищеварения без особенностей.

1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №7

1.Диагноз - Сахарный диабет тип 1, гипогликемическая кома.

2.Схема дообследования:

-определение сахара в крови.

Лечение:

1) внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл до полного восстановления сознания;

2) альтернатива – подкожное или внутримышечное введение 1 мл раствора глюкагона;

3) при отсутствии восстановления сознания после введения 100 мл 40% раствора глюкозы начать внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы и транспортировать больного в стационар;

4) в стационаре продолжать внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до полного восстановления сознания и нормализации уровня гликемии;

5) введение в течение первых двух суток внутривенно капельно или внутримышечно глюкокортикоидов (преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 50-75 мг до 3-4 раз в сутки)

Задача № 6 (Эндокринология)

У больной М, 28 лет через 2 недели после перенесенной ОРВИ появилась выраженная слабость. Прогрессирование заболевания сопровождалось болью в области шеи, с иррадиацией в нижнюю челюсть и уши, усиливающейся при глотании; ознобом, головной болью. Отмечалось повышение температуры тела до 38ºС, тахикардия, повышенная потливость.

Объективно: щитовидная железа II степени, при пальпации резко болезненна, в отдельных участках уплотнена. Кожа над железой не изменена. Флюктуация над щитовидной железой не определяется. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37,6ºС. При исследовании крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ до 50 мм/час.

1.Сформулировать диагностическую концепцию.

2.Определить схему дообследования и лечения.

Ответы к задаче №6

1.Диагноз - Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза.

2.Схема дообследования:

- биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, холестерин, триглицериды);

- УЗИ щитовидной железы;

- Исследование гормонов крови: ТТГ, свободный Т4, свободный Т3;

- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, уровня тиреоглобулина;

- ЭКГ;

- Рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода.

Лечение:

1)терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон) или нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, ибупрофен, вольтарен) до стойкой нормализации СОЭ и купирования болевого синдрома;

2)симптоматическая терапия (β-блокаторы, седативные препараты).